Le varici esofagee sono dilatazioni del plesso venoso sottomucoso dell'esofago.
Solitamente sono secondarie a cause di scarico del circolo venoso portale del fegato; nella maggior parte dei casi, infatti, nei pazienti con cirrosi sono una conseguenza dell'incremento della pressione della circolazione portale, perchè le alterazioni del parenchima epatico sovvertono il circuito portale. Il fegato, infatti, come sappiamo è anche una specie di filtro che " a mò di un albero", affonda le sue radici nell'intestino per "assorbirne i nutrienti", tramite le vene mesenteriche, che, dopo l'incontro con la vena splenica, danno origine al circolo portale.
Il sangue di provenienza dall'intestino deve raggiungere comunque sia il cuore destro; poichè non riesce a fluire attraverso il filtro epatico che risulta sovvertito nella sua intima struttura istologica da noduli di rigenerazione cirrotica, il sangue cerca altre vie: in questa maniera scarica attraverso il circuito delle vene gastriche brevi e si porta nelle vene sottomucose esofagee, che si fanno carico, a questo punto, di "scaricare" grandi quantità di sangue verso le vene mammarie interno e, quindi, verso il cuore destro.
Questa alterazione di flusso ematico finisce per "sfiancare" le vene esofagee che si trasformano, appunto, in cordoni varicosi, pronti ad esplodere in pericolose emorragie dalla bocca del paziente, manifestandosi come ematemesi.
Il rischio che ne deriva è lo shock ipovolemico del paziente e la morte.
Esiste una forma primaria molto rara di varici esofagee conseguente ad una malformazione vascolare congenita; la forma primaria, al contrario della forma secondaria, interessa i due terzi superiori dell'esofago.
Le varici congenite non danno quasi mai complicanze emorragiche e pertanto non hanno particolare rilevanza clinica.
Per approfondire il tema " varici esofagee":
L'emorragia da varici esofagee
Trattamento Emorragie Digestive
In oltre il 90% dei casi, le varici esofagee sono causate da un'ipertensione portale, che, a sua volta, può riconoscere una causa pre-, intra- o postepatica.
Le cause intraepatiche e postepatiche svolgono un ruolo preminente nella genesi delle varici esofagee, mentre l'ipertensione portale preepatica è in genere legata alla formazione di varici del fundus gastrico.
Dal punto di vista patogenetico, l'alterazione del drenaggio venoso attraverso la
circolazione portale risulta fondamentale per la formazione delle varici esofagee.
Uno dei circoli collaterali del sistema portale passa attraverso il plesso venoso
sottomucoso dell'esofago per poi arrivare alla vena cava superiore. A seguito di
un aumento della pressione e del sovraccarico volumetrico oltre i valori fisiologici,
si produce una dilatazione del plesso venoso con comparsa di lesioni varicose.
Esistono diverse classificazioni per le varici esofagee, quella tecnica che le divide in F1-F2-F3 e quella più anatomo-patologiche che le classifica in stadi, forse meno comune e meno accettata.
Dal punto di vista pratico l'endoscopista controlla i "segni" mucosi, che possono indirizzare il pensiero diagnostico verso il rischio di un'emorragia, per es. le ematocisti delle varici, segni rossi che possono significare una mucosa particolarmente erosa, pronta a sanguinare o che ha essudato sangue, ed il turgore delle varici, che possono o meno protrudere nel lume dell'esofago, mentre l'operatore procede e guarda il monitor.
Vediamo le classificazioni delle varici:
Di per sé le varici non causano alcun fastidio.
La sintomatologia clinica del paziente
è determinata soprattutto dalla malattia di base.
La prima manifestazione clinica
delle varici esofagee è rappresentata in genere da un'ematemesi massiva, che si
verifica quando viene lesionata una varice sottomucosa (per esempio a seguito di
un pasto ricco o dello sforzo del vomito).
Tipicamente il paziente presenta vomito
di materiale caffeano, misto a coaguli e abbondante sangue di colore rosso vivo
(ematemesi).
Un'emorragia di questo tipo è drammatica e potenzialmente letale (circa
il 20% di questi sanguinamenti è mortale; N.d.C), perciò richiede un intervento
immediato.
Le varici esofagee possono causare anche uno stillicidio emorragico cronico,
che clinicamente si manifesta solo con la emissione di feci nere (melena), e che,
a volte, precede di alcuni giorni un'ematemesi.
Le complicanze di un'emorragia da
varici, oltre ad un possibile shock emorragico, può essere il coma epatico, una
polmonite ab-ingestis e più raramente, una coagulopatia da consumo o un'insufficienza
renale.
Le varici esofagee possono essere identificate mediante endoscopia
digestiva, che riveste il duplice vantaggio rappresentato dalla diagnosi
e trattamento delle varici ad un tempo, tramite la legatura delle stesse
(vedi appresso).
Il
vantaggio della valutazione diagnostica delle varici risiede nella possibilità di determinarne
con esattezza la loro dimensione, la distribuzione e valutare la presenza di segni
di accompagnamento (per esempio i segni red spot e le ematocisti), la presenza di materiale ematico
o i cosiddetti segni della parete).
Questo è molto importante per la corretta definizione
di una corretta prognosi. In caso d'emorragia acuta, l'endoscopia d'urgenza rappresenta
al contempo una manovra diagnostica e terapeutica.
Per approfondire il tema
Per prevenire possibili emorragie, oltre all'eliminazione delle cause scatenanti
(quando questo è possibili) è indicata la profilassi primaria mediante trattamento
medico con beta-bloccanti (propranololo).
In caso d'emergenza, è fondamentale arrestare
l'emorragia il più presto possibile; solitamente quindi è possibile mediante la
sclerosi endoscopia. (L'endoscopista, identificata la varice, inietta un materiale
trombizzante all'interno del vaso o in periferia fino a comprimerla.
Il paziente va stabilizzato previa infusione di sacche con emazie concentrate (emotrasfusione),
impiego di plasma expanders come l'emagel, liquidi ev.
Un'altra opzione
per fermale il sanguinamento, specie nel caso in cui non si riesce a controllare
l'emorragia mediante procedure endoscopiche, è l'emostasi da compressione mediante
sonde a pallone (sonda di Sengstaken-Blakemore o di Linton-Nachlas).
Come prima scelta si deve considerare la legatura endoscopica.
La sclerosi delle varici esofagee rappresenta oggi una tecnica
secondaria, non confortata dagli studi effettuati che conferiscono alla legatura
delle varici migliori risultati nel tempo per quanto concerne il rischio di
risanguinamento.
In caso
d'ipertensione portale grave si potrà va lutare anche l'opportunità dell'indicazione
all'intervento chirurgico, o, più spesso, al posizionamento di uno stent-shunt transgiugulare
intraepatico portosistemico (TIPS).
Lo Shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (o TIPS) è una procedura di
radiologia interventistica che consiste nella creazione di un canale artificiale
all'interno del fegato per stabilire una comunicazione tra la vena porta
e la vena epatica.
Rappresenta una tecnica usata solo nei casi in cui le tecniche minori hanno
fallito.
In pratica è utilizzata per trattare l'ipertensione portale che si
manifesta con le complicazioni del sanguinamento da varici esofagee e
l'ascite refrattaria. Serve per fare scaricare il circuito portale.
La tecnica.
Un radiologo
interventista crea lo shunt utilizzando una sonda endovascolare che viene
introdotta nella vena giugulare destra e poi guidata attraverso le immagini del
pennello a raggi X del fluoroscopio dell'intensificazione di brillanza, fino a
raggiungere le vene epatiche del paziente, viaggiando dalla vena cava
superiore nella vena cava inferiore e infine nella vena epatica.
Quindi un ago speciale viene fatto avanzare attraverso il parenchima epatico per
collegare la vena epatica alla vena grande portale, vicino al centro del
fegato. Il canale per lo shunt viene creato successivamente gonfiando un
palloncino per angioplastica all'interno del fegato lungo il tratto creato
dall'ago.
Lo shunt è completato inserendo un tubo speciale, noto come stent o endoprotesi,
per mantenere pervio il canale.
Vene di colore rosa-bluastro a decorso rettilineo nello spessore della mucosa
STADIO II
Ectasie venose bluastre a decroso serpiginoso sporgenti nel lume+
Stadio III
Varici serpiginose nodose, bluastre che stenotizzano il lume per metà
STADIO IV
Vasi convoluti a grappolo sporgenti fino al centro del lume esofageo con fini
angectasie in superficie.
Questa classificazione distingue:
• F1varici (piccole e lineari)
• F2 (dilatate e tortuose)
• F3 (larghe e nodulari)
Questa classificazione prevede anche la descrizione della sede, del colore e
della presenza di segni rossi, che sono indice di rischio per il sanguinamento.
Ne esistono quattro tipi di segni rossi. "Red wale marks" che appaiono come
strie rosse sulla superficie della varice e rappresentano venule dilatale sulla
parete varicosa; "cherry red spot" che sono piccoli lesioni circolari di
diametro inferiore a 2 mm; "ematocisti" che è una lesione circolare in genere
singola; "rossore diffuso" che consiste in un'arca rossa al di sopra di una o
più varici.
Le dimensioni delle varici, la presenza di segni rossi e la gravità
dell'epatopatia valutata con la classificazione di Child-Pugh sono le variabili
che costituiscono l'indice NIEC (North Italian Endoscopie Club for the Study and
Treatment of Esophageal varices).
Clinica delle varici
Diagnosi delle varici esofagee
Le varici possono essere identificate mediante una radiografia, dopo pasto baritato:
nel contesto di mezzo di contrasto compaiono macchie nere, a forma di collane di
perle o cordoni allungati. Senza dubbio l'identificazione delle varici esofagee
mediante pastoi baritato è un metodo antiquato che ha una sensibilità limitata ed
in genere costituisce un riscontro casuale e non necessario.
Terapia delle varici
Dopo un evento emorragico è importante iniziare la profilassi delle recidive.
TIPS
Successivamente, viene iniettata anidride carbonica per individuare la vena
porta.