a
cura del dott. Claudio Italiano
Per approfondire il tema dell'emorragia digestiva:
Rappresenta un'emergenza particolarmente grave ed insidiosa per il medico di guarda
ai presidi di pronto soccorso, responsabile di mortalità elevata. Quindi occorre
stare in guardia ed essere pronti a trasfondere e fermare l'emorragia del tratto
digestivo alto.
Seguono in elenco ed in percentuale le principali cause di emorragia digestiva del
tratto superiore
Ulcera peptica (50%)
Rottura di varici esofagee (30%) o gastriche
Gastropatia congestizia
Mallory-Weiss
Gastrite e duodenite erosiva
Esofagite severa
Emobilia
Neoplasie benigne o maligne
Lesioni di Dieulafoy
In uno studio condotto su 250.000 persone, l'incidenza annuale dell'EDS è stata
stimata di 102 nuovi casi/100.000 abitanti. La prevalenza viene stimata in 250-300.000/anno.
Nel 20-25% dei casi si tratta di emorragia maggiore o severa. I dati di mortalità
sono mediamente del 10%. L'EDS da varici esofagee ha un'incidenza del 10-15%/anno
che aumenta fino al 20-30%/anno in presenza di grosse varici con mortalità del 30-50%
al 1°sanguinamento.
H2-antagonisti: non vi è evidenza che tali farmaci migliorino
il decorso clinico (necessità di trasfusioni o % di risanguinamento)
Terapia eradicante: vi è evidenza di riduzione del rischio di
sanguinamento a lungo termine in pazienti con UG o UD HP-correlata
PPI (omeprazolo, pantoprazolo): diversi RCTs dimostrano che una buona soppressione
acida nello stomaco è efficace nel ridurre le emotrasfusioni, risanguinamento,
terapia endoscopica e chirurgica
Octreotide o somatostatina: dati meta-analitici recenti relativi
all'uso di tali farmaci nell'EDS non varicosa evidenziano una significativa riduzione
del rischio di sanguinamento e risanguinamento prevalentemente in pz con EDS da
UD
L'EGDS da varici mostra uno spontaneo arresto del sanguinamento nel 40-50% dei casi
La mortalità a breve termine è dell'8% circa entro 1-2 giorni dal ricovero
Il rischio di risanguinamento a 6 settimane è del 40% circa
La mortalità a 6 settimane è del 30% circa e dipende soprattutto dalla funzionalità
epatica residua (score di Child-Pugh)
La classificazione di Forrest, endoscopicamente, descrive i tipi di sanguinamento gastrico, vedi la tabella.
Terapia medica (farmaci vasoattivi, etc)
Terapia endoscopica (sclerosi o legatura) entro 24 ore dopo la stabilizzazione del
paziente
Tamponamento con sonda di Sangstaken-Blakemore
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt)
Transezione esofagea; shunt porta-cava; shunt mesocavale
Prevenzione dell'EPS con lavaggio gastrico con lattulosio
Farmaci vasoattivi
Vasopressina
Terlipressina *
Somatostatina
Octreotide *
Sono i più usati per il minor rischio di complicanze rispetto ai corrispettivi
analoghi
Terapia con terlipressina (glipressina).
Emorragie da varici esofagee 2 fiale (2 mg) come bolo lento endovena ogni 4.6
ore fino al controllo dell' emorragia. Dopo l'arresto dell'emorragia il trattamento
dovrebbe essere continuato fino ad un massimo di 24 ore, eventualmente riducendo
il dosaggio.
Terlipressina può essere impiegata anche in associazione a sonde esofagee quali
la sonda di
Sengstaken-Blakemore
e di Linton-Nachlas.
Prevenzione delle emorragie da sclerotizzazione intravaricosa esofagea 2 fiale
(2 mg) come bolo lento endovena, 30-60 minuti prima dell'intervento sclerosante.
Nei numerosi RCTs dove è stata messa a confronto l'efficacia della terapia medica
vs terapia endoscopica hanno dimostrato dei risultati pressocchè sovrapponibili
in termini di controllo del sanguinamento e di contenimento della mortalità con
minore incidenza di effetti collaterali nei gruppi trattati con terapia medica.
In due RCTs si è dimostrata una migliore efficacia dell'associazione fra scleroterapia
ed octreotide rispetto alla scleroterapia o all'octreotide da soli. Inoltre il confronto
fra i vari farmaci vasoattivi ha dimostrato che l'impiego della glipressina e dell'octreotide
è gravato da minori effetti collaterali. E' consigliabile usare con cautela il preparato
in pazienti ipertesi, con aterosclerosi avanzata, con disturbi cardio-circolatori
o insufficienza coronaria.
E' opportuno il monitoraggio continuo della pressione arteriosa, della frequenza
cardiaca e degli elettroliti plasmatici.
Terlipressina (Glipressina) fl 500 mcg Dose: 2 mg (4 fiale) e.v. in bolo seguita da 2 mg/6 h Durata del trattamento: 48-72 h. Continuare con Octreotide (Sandostatina) s.c. 100 mcg/8 h die. Se controindicazioni alla Terlipressina (cardiopatia ischemica, vasculopatia cerebrale, etc) praticare
Octreotide e.v. alla dose di 600 mcg/die secondo il seguente schema:
1,5 ml dal falcone multidose (5 ml/1 mg) corrispondenti a 300 mcg,
diluiti in 22,5 ml di sol. fisiologica in pompa siringa alla velocità di 2 ml/h
dopo un bolo iniziale rapido di 4 ml (50 mcg).
TPN
PPI (omeprazolo o pantoprazolo)
Antiacidi (sucralfato)
Antiemorragici (ac. traxenamico)
Non evidenza clinica di efficacia
TENERE CONTO DEL Rockall score
Età avanzata
Shock/instabilità emodinamica/ipotensione ortostatica
Patologie associate (malattia coronarica, scompenso cardiaco congestizio, patologia epatica o renale, cancro)
Diagnosi endoscopica specifica (es. cancro GI)
Uso di anticoagulanti o coagulopatia
Presenza di lesioni endoscopiche ad alto rischio (sanguinamento arterioso, vaso
visibile o coagulo)
Per approfondire il tema
Emorragie gastrointestinali
Linee Guida Trattamento Emorragie Digestive
L'iprtensione portale e le varici esofagee
L'applicazione di una sonda di Sengstaken-Blakemore
indice argomenti di gastroenterologia