Il caso clinico reale.
Un paziente di 64 anni giunge alla ns osservazione.
I pochi dati anamnestici
che abbiamo sono:
• storia di IMA e RE-IMA,
PTCA e stenting
• cardiopatia dilatativa su base ischemica
• insufficienza renale cronica
• ittero a bilirubina mista, ingravescente, insorto nel 2010 con valori di
1.2 per la quota della bilirubina indiretta e gradualmente peggiorato fino a
6 mg/dL di bilirubina totale, mista fra le due quote, e 13.5 della quota
totale al momento del ricovero e 9,8 della quota diretta o coniugata della
bilirubina.
• test di Coombs diretto positivo
• transaminasi x2
• fosfatasi alcalina x 4
• yGT x 3
• ecografia dell'addome: ascite, fegato iperriflettente, non dilatazione
delle vie biliari, pancreas ai limiti
A quale affezione pensereste?
Le indagini strumentali più sofisticate (colangio RMN) esclusero la causa
biliare (per es. la
colangite sclerosante o la
cirrosi biliare primitiva; anche i marcatori per tumore ed epatite
risultarono negativi.
Il paziente aggravò le sue condizioni emodinamiche.
L'indagine ecocardiografica documentò una cardiopatia dilatativa con grave deficit di contrattilità del miocardio.
La risposta alla fine della pagina.
Quando un medico si imbatte in un paziente con ittero di natura ignota, può ricorrere a una serie di esami che possono essere utili nella valutazione iniziale.
Essi comprendono: il dosaggio della bilirubina totale e diretta mediante frazionamento, il dosaggio delle transaminasi, della fosfatasi alcalina e dell'albumina e la misurazione del tempo di protrombina.
I dosaggi enzimatici (alanina aminotrasferasi [alanine aminotransferase, ALT], aspartato aminotrasferasi [asportate aminotransferase, AST] e fosfatasi alcalina) sono utili per distinguere tra un processo patologico epatocellulare e un processo colestatico), tappa essenziale per stabilire quali ulteriori indagini trovano indicazione.
I pazienti con un processo patologico epatocellulare presentano generalmente un aumento sproporzionato delle transaminasi rispetto alla fosfatasi alcalina.
Nei pazienti con un processo colestatico si rileva, invece, un aumento sproporzionato della fosfatasi alcalina rispetto alle transaminasi.
La bilirubina può essere notevolmente aumentata sia nelle patologie epatocellulari sia nei disturbi a impronta colestatica e, pertanto, non è utile nel differenziare queste due condizioni.
In aggiunta ai dosaggi enzimatici, tutti i pazienti itterici dovrebbero eseguire ulteriori esami ematochimici, soprattutto il dosaggio dell'albuminemia e il tempo di protrombina, al fine di valutare la funzione epatica complessiva.
Valori di albuminemia inferiori alla norma suggeriscono la presenza di un processo patologico cronico come la cirrosi o il cancro. Valori di albuminemia normali indicano un processo più acuto, come un'epatite virale o una coledocolitiasi.
Un allungamento del tempo di protrombina indica un deficit di vitamina K dovuto a un ittero prolungato e a un malassorbimento di vitamina K o una grave alterazione della funzione epatocellulare.
La mancata correzione del tempo di protrombina mediante l'infusione parenterale di vitamina K è indice di danno epatocellulare di grave entità.
I valori di bilirubina, dosaggi enzimatici, albumina e tempo di protrombina generalmente distinguono se un paziente itterico abbia una malattia epatocellulare o colestatica, così come forniscono informazioni su durata e severità della malattia.
Le cause e le indagini da eseguire nel sospetto di malattia epatocellulare o colestatica sono infatti differenti.
Alcune malattie epatiche possono determinare ittero per danneggiamento degli epatociti. Fra di esse annoveriamo:
-
Epatiti virali
- Epatite A,
Epatite B,
Epatite C,
Epatite D ed
Epatite E
-
Virus di Epstein-Barr
- Citomegalovirus
- Herpes simplex
- Alcol
- Tossicità da farmaci:
Prevedibile, dose-dipendente, per esempio da paracetamolo
Imprevedibile, idiosincrasica, per esempio da isoniazide
- Sostanze tossiche ambientali
Cloruro di vinile
Jamaica bush tea - alcaloidi della pirrolizidina Kava Kava
Funghi - Amanita phalloides o
Averna
Malattia di Wilson
Epatite autoimmune
Le malattie epatocellulari che possono causare ittero comprendono le epatiti virali, la tossicità da farmaci o agenti ambientali, l'alcol, lo stadio terminale della cirrosi da qualunque eziologia.
Epatite A
Epatite B
Vaccinazione per l'epatite B
Epatite C
Il trattamento dell'epatite C
Epatite C nell'anziano
Epatite D
Epatite E
La ripresa di HBV in soggetti HbsAg +
Marcatori HBV
La terapia delle epatiti croniche
L'epatite acuta
Le epatiti autoimmuni
Le epatiti autoimmuni
La malattia di Wilson, che una volta si riteneva interessasse esclusivamente il giovane adulto, dovrebbe essere considerata in tutti i pazienti adulti in assenza di altre cause di ittero.
L'epatite autoimmune viene tipicamente diagnosticata in donne giovani e di mezza età , ma può insorgere anche negli uomini e in donne di qualsiasi età.
L'epatite alcolica può essere distinta da quella virale o tossica in base al quadro di alterazione delle transaminasi. I pazienti con epatite alcolica hanno tipicamente un rapporto AST-ALT di almeno 2:1.
La AST-raramente supera le 300 UI/1.1 pazienti con epatite acuta virale o gravi lesioni da agenti tossici, sufficienti a produrre ittero, hanno tipicamente livelli di transaminasi superiori a 500 UI/1 con la ALT maggiore o uguale alla AST. L'entità dell'aumento può talora aiutare a distinguere tra un processo patologico epatocellulare e un disturbo colestatico. Mentre valori di ALT e AST inferiori a 8 volte la norma si possono osservare sia nelle malattie epatocellulari sia in quelle colestatiche, valori 25 volte superiori al normale o anche maggiori si osservano quasi esclusivamente nelle malattie epatocellulari acute.
Pazienti con ittero dovuto a cirrosi possono avere livelli di transaminasi normali o solo lievemente aumentati.
Una volta stabilito che il paziente ha una malattia epatocellulare, vanno richiesti esami appropriati per la diagnosi delle epatiti virali acute, come la ricerca degli anticorpi IgM per l'epatite A, degli anticorpi IgM contro gli antigeni di superficie e del core del virus epatitico B e HCV RNA.
Possono essere necessarie molte settimane prima che gli anticorpi anti-HCV siano evidenti nel siero; per tale motivo la ricerca degli anticorpi specifici non è raccomandabile se si sospetta un'epatite C acuta.
A seconda dei casi, trovano indicazione anche gli esami sierologici per l'epatite D, E, da virus di Epstein Barr (EBV) o da citomegalovirus (CMV).
Il dosaggio della ceruloplasmina è l'esame di prima scelta nel sospetto di malattia di Wilson. Gli esami per l'epatite autoimmune includono solitamente gli anticorpi anti-nucleo e il dosaggio delle immunoglobuline specifiche.
Il danno epatocellulare indotto da farmaci può essere classificato come prevedibile o imprevedibile. Le reazioni a farmaci prevedibili sono dose-dipendenti e colpiscono tutti i pazienti che assumono una dose tossica del farmaco in questione. L'esempio classico è l'epatotossicità da paracetamolo.
Le reazioni a farmaci imprevedibili o idiosincrasiche non sono dose-dipendenti e si verificano in una minoranza di pazienti. Un elevato numero di farmaci può causare danni epatici idiosincrasici.
Le sostanze tossiche presenti nell'ambiente sono un'altra causa importante di danno epatocellulare.
Ne sono esempi i composti chimici industriali come il cloruro di vinile, le preparazioni a base di erbe contenenti alcaloidi della pirrolizidina (Jamaica bush tea) e Kava Kava, l'Amanita phalloides o l'Amanita verna, contenenti tossine altamente epatotossiche (amatossine).
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