appunti del dott. Claudio Italiano
Cfr anche :
tumori benigni e maligni del fegato
tumori del fegato carcinoma fibrolamellare, colangiocarcinoma
tumori del fegato, cancro della colecisti, cancro delle vie biliari
Epatocarcinoma, uno studio osservazionale
Si tratta per lo più di lesioni obiettivate all'esame ecografico dell’addome. La cisti è unitoculare ne 95% dei casi, e multitocutare nel 5% dei casi. Le dimensioni sono variabili, da pochi mm fino ad alcune decine di cm. Nel 90% dei casi la cisti presenta dimensioni inferiori a 5 cm.
Esse sono:
Cisti multiple disontogenetiche (spesso anche a livello renale e pancreatico).
Cisti biliari semplici
Deriva da una dilatazione dei dotti biliari. La frequenza è vicina al 5% degli esami ecografici del fegato. In almeno la metà dei casi sono multiple e sono associate, a cisti renali in un caso su quattro. Il volume varia da pochi millimetri a oltre 10-20 centimetri. Caratteristica importante è che non comunicano mai con le vie biliari.La frequenza è maggiore nelle donne con un rapporto di 2 a 1. Le cisti più grandi si osservano prevalentemente oltre i cinquanta anni.
Cisti epatica solitaria, che all’ecografia appare come una lesione rotondeggiante od ovale, ecopriva, senza parete riconoscibile.
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| Idatidosi,ecografia epatica |
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| Ascesso epatico |
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| Angioma epatico, ecografia |
La malattia policistica è caratterizzata dallo sviluppo di cisti multiple che hanno aspetto macroscopico, istologico ed ecografico identico a quello delle cisti semplici. Sul piano nosografico, si tratta tuttavia di due entità separate. Le cisti semplici non sono ereditarie, non sono associate a cisti renali e sono più frequenti nella donna che nell’uomo. La malattia policistica è invece trasmissibile ereditariamente come carattere autosomico dominante, è associata a malattia policistica dei reni e colpisce in egual misura sia gli uomini che le donne.
Infezione da tenia del cane (Echinococcus granulosus). All’ecografia TC: immagini cistiche lisce e circoscritte, ad ecogenicità diversa dal parenchima, con calcificazioni delle pareti, evtl. setti; dimostrazione di anticorpi anti-tenia. L'infestazione dett'uomo con la forma tarvale dell’ Echinococcus granulosus causa l’echinococcosi cistica che si manifesta con la formazione di cisti locatizzate più spesso a livello epatico (50-70% dei casi), ed in frequenza minore a livello polmonare (20-30% dei casi), splenico, renale, osseo e nel sistema nervoso centrate. . La malattia idatidea del fegato può essere asintomatica, o manifestarsi con febbre ed epatomegalia dolente. Nel caso di cisti che comprimono il sistema portate o biliare, si può verificare ipertensione portate o ittero. Le cisti possono andare incontro a rottura nel sistema biliare, causando colangite, oppure in cavità peritoneale o, per contiguità, nel rene destro. Altre sedi di rottura dette cistI possono essere, attraverso il diaframma, netto spazio pleurico, pericardico, nel parenchima polmonare o nei bronchi. La rottura di una cisti idatidea, contenendo materiale altamente antigenico, comporta il rischio di reazioni anafitattiche, anche fatali.
Si caratterizza per una sindrome caratterizzata da febbre, VES aumentata; ecografia: immagine ipoecogena con echi all'interno, evtl. presenza di gas, solitamente di forma rotonda e capsulati. L'ascesso epatico risulta da una raccolta localizzata di materiate purulento, prodottosi per un' infezione batterica, micotica, o un'infestazione amebica. Il piogeno più comunemente responsabile degli ascessi epatici è E. Coli.
L'ascesso da piogeni ha una incidenza variabile da 0.006% a 2.2% delle ammissioni ospedaliere, a seconda delle casistiche. L'agente infettivo può raggiungere il fegato tramite il sistema arterioso, il sistema venoso portate, o le vie biliari. L'origine più frequente degli ascessi epatici è rappresentata dal sistema biliare (43%), con formazione dell'ascesso per contiguità ( in particolare nei casi di colecistite acuta), o conseguentemente ad una colangite ascendente causata da una ostruzione, litiasica o neoplastica, delle vie biliari extraepatiche. La febbre con brivido, il dolore addominale (particolarmente al quadrante addominale destro), il calo ponderate sono le caratteristiche cliniche di più comune riscontro. La sepsi, l'insufficienza multiorgano, singolarmente o associate, l'insufficienza epatica e la trombosi venosa mesenterica possono costituire le cause del decesso per ascesso epatico. L'ecografia consente di guidare la puntura dell'ascesso, t'aspirazione ed il drenaggio del suo contenuto, che sarà poi sottoposto ad esame batterioscopico, parassitotogico e colturale, oltre ad eventuale esame citologico, nell'ipotesi di diagnosi differenziate con metastasi.
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L'ematoma è una raccolta ematica localizzata att'interno del parenchima epatico,
al sotto della capsuta di Glisson, con o senza rottura libera in cavità peritoneale.
Le cause più comuni sono il trauma, le coagulopatie, l'emorragia intratumorale
(adenoma), le procedure interventistiche (biopsia epatica), la terapia anticoagulante.
Clinicamente il paziente con ematoma epatico può essere asintomatico, o presentare
dolore in ipocondrio destro, anemizzazione ed ipotensione, che può giungere fino
allo shock. L'aspetto ecografico detta contusione e dell'ematoma intraparenchimale
è quello di aree ad ecostruttura disomogenea, di varie dimensioni e distribuzione
nel contesto dett'organo. Tipico è anche t'aspetto di un'area irregolare o rotondeggiante,
ipoecogena (gli ematomi di insorgenza motto recente possono essere iperecogeni),
con margini sfumati che diventano più definiti in corrispondenza detta glissoniana
e dei vasi. L'ematoma sottocapsulare presenta invece il tipico aspetto a "doppio
contorno", costituito da un'area semilunare al di sotto della capsula epatica che
tende a seguire il profilo dell'organo. La visualizzazione, all'esame ecografico,
dell'interruzione detta capsula epatica indica una rottura libera dell'ematoma e
si associa alta presenza di una raccolta fluida intraperitoneale. L'ematoma epatico
va incontro a modificazioni morfologiche nel tempo, a causa dei processi di organizzazione
intralesionali.
E’ una lesione che si osserva molto raramente: la sua prevalenza è da 100 a 1000 volte inferiore a quella delle cisti semplici. Nove volte su dieci colpisce il sesso femminile. Il sospetto diagnostico di cistoadenoma portava spesso in passato ad operare lesioni che si rivelavano poi essere delle cisti semplici del fegato. Bisogna ricordare che il cistoadenoma è molto raro e che in rapporto alle cisti semplici è veramente eccezionale. Si tratta di lesioni molto voluminose spesso sintomatiche per la compressione che esercitano in addome con tendenza ad aumentare di volume seppure lentamente.
L'angioma epatico è una neoformazione vascolare costituita da lacune vasali rivestite da endotelio con tessuto connettivo interposto. Si possono associare fenomeni di emorragia o calcificazione, e gli spazi vascolari possono presentare trombosi all'interno. Si tratta detta lesione epatica benigna di più comune riscontro, con una incidenza complessiva variabile da 0.4% a 7%, ed una frequenza maggiore nel sesso femminile. La maggior parte degli angiomi sono di piccole dimensioni e asintomatici. Le dimensioni sono contenute in genere entro i 2-3 cm, e tendono a rimanere stabili nel tempo. Possono, invece, aumentare di numero in controlli successivi. Gli angiomi di dimensioni maggiori, in particolare quando superano i 4 cm di diametro, possono causare epatomegalia, sensazione di "peso" in ipocondrio destro, o dolore, febbre ed anemizzazione, in particolare per fatti emorragici. L'iperplasia nodulare focate è una neoplasia primitiva benigna che si riscontra con maggior frequenza tra i 20-50 anni, nel sesso femminile. L'associazione con il sesso femminile non è così evidente come per l’adenoma epatico. Secondo alcuni autori non è certo che si tratti di una neoplasia. Inoltre, nonostante sia stato ipotizzato che l'iperplasia nodulare focate sia associata all'assunzione di contraccettivi orali, la maggior parte degli studiosi concorda nel ritenere che la storia naturale di questa neoplasia sia indipendente dalla terapia estro- progestinica. Nel 75% dei casi l'iperplasia nodulare focate è asintomatica; i sintomi, quando occorrono, sono in rapporto al dolore per emorragia o necrosi intratumorale, complicanze poco frequenti. Nell'80-85% dei casi, l'iperplasia nodulare focate si presenta come un nodulo solitario, di dimensioni inferiori a 5 cm, localizzato in prossimità della superficie epatica.
Metastasi al fegato sono di riscontro frequente nella pratica clinica e, dopo la cirrosi, sono la seconda causa dě epatopatia mortale. Negli Stati Uniti l'incidenza di metastasi epatiche clinicamente rilevanti č almeno 20 volte maggiore di quella dei tumori primitivi del fegato. Nel corso dell'esame autoptico metastasi epatiche vengono segnalate nel 30 50% dei pazienti deceduti per malattia neoplastica. Il fegato è sede di metastasi di diversi tumori solidi, come il tumore del colon-retto, il carcinoma della mammella, il melanoma, i tumori neuroendocrini, il tumore dello stomaco, il tumore del pancreas, i tumori ginecologici (endometrio ed ovaio), i sarcomi delle parti molli, i tumori di rene e surrene. In tutti questi casi un approccio multidisciplinare (chirurgo, oncologo, radioterapista, radiologo, medico nucleare) garantisce il corretto iter terapeutico personalizzato per ogni singolo caso (chirurgia, chemioterapia, terapie loco-regionali).
Le cisti sono spesso un reperto silente, di riscontro occasionale all'indagine ecografica, ma il loro riscontro può essere effettuato anche alla TC addome, alla Risonanza magnetica ed all’angiografia
In quasi tutti i casi indipendentemente dal volume della cisti non c’è indicazione ad alcun trattamento.Una terapia può essere discussa nelle cisti complicate da infezione o emorragia o nelle cisti molto grandi, responsabili di disturbi da compressione.In tutti i casi conviene comunque analizzare attentamente la sintomatologia riferita dal paziente perché spesso alla cisti, casualmente scoperta con l’ecografia, vengono addebitati disturbi funzionali che nulla hanno a che fare con la cisti stessa. Accanto alla chirurgia tradizionale sono state usate tecniche non operatorie ma oggi la soluzione raccomandata è quella di intervenire per via laparoscopica. Il trattamento laparoscopico di fenestrazione delle cisti appare oggi il migliore perché il meno invasivo.