L'emorragia dell'apparato digerente si manifesta come emorragia:
Dal tratto digestivo alto
-
vomito di sangue scuro o vomito caffeano (ematemèsi) o
-
emissione di feci picee (melena)
Dal tratto digestivo basso
-
ematochezia emissione di sangue rosso vivo misto alle feci.
- proctorragia emissione di sangue rosso vivo o rosso bruno, da solo o misto a coaguli.
L'ulcera peptica è la causa più comune di EGI ed è responsabile di circa la metà
dei casi (50-60%)
Altre cause:
Nell'80% dei casi il decorso di una emorragia digestiva è benigna, con autolimitazione
spontanea dell'episodio emorragico.
Nel restante 20% si verifica ricomparsa di emorragia severa, imputabile ad erosione
di un vaso arterioso di grosso calibro o nel caso di varici esofagee, nei malati
con ipertensione portale.
Ci sono tre obiettivi da raggiungere per la profilassi del sanguinamento del tratto
digestivo alto nei pazienti con ipertensione portale:
- Profilassi dell'episodio del primo sanguinamento
- Terapia del sanguinamento attivo
- Profilassi delle recidive di sanguinamento
Alcune opzioni terapeutiche sono possibili: i beta-bloccanti non selettivi sono il trattamento di scelta nella profilassi primaria dell'episodio di primo sanguinamento in pazienti con varici esofagee ampie. Alternativamente la legatura endoscopica è un'opzione. Un sanguinamento acuto da varici dovrebbe essere trattato con la ligatura farmacologica e la terapia antibiotica. La profilassi di sanguinamenti ricorrenti è paziente-dipendente: uno shunt chirurgico è un opzione possibile nei giovani pazienti in buone condizioni cliniche. In pazienti con ascite refrattaria ed una bilirubina sotto 3 mg/dl, una TIPS è una buona opzione in pazienti con sanguinamento ricorrente. (Child-Pugh class A). In atto, tuttavia, non ci sono trials che dimostrino come una terapia con legatura endoscopica sia superiore rispetto ad una terapia farmacologica. Cionondimeno il sanguinamento per varici ectopiche e per gastropatia ipertensiva dovrebbero essere entrambe trattate con endoscopia eTIPS o terapia farmacologica.
La cirrosi può essere definita lo stadio finale di una malattia epatica cronica.
Al tempo della diagnosi di cirrosi, le varici sono presenti nel 60%, dei soggetti scompensati.e nel 30% di quelli in fase di compenso. I fattori di rischio per il
primo episodio di sanguinamento da varici nei pazienti cirrotici sono espressione
della severità della disfunzione epatica, ma solo 1/3 dei pazienti con emorragia
li presentano:
- l'ampiezza delle varici esofagee
- la presenza di segni rossi
Gli interessi recenti sono diretti ad identificare i fattori emodinamici che possono determinare i cambiamenti patofisologici che conducono al sanguinamento. Per esempio è stato confermato che non vi è alcun sanguinamento se la pressione portale HVPG è sotto 12 mmHg ed anche si ritiene che una infezione batterica possa essere la causa scatenante del sanguinamento. Il trattamento farmacologico con beta-bloccanti è una terapia di salvataggio a lungo termine che previene le recidive di sanguinamento. La combinazione fra beta bloccanti e isosorbide_5_monoidrato necessita di ulteriore testing e trails controllati. L'uso del monitoraggio emodinamico per la riduzione della pressione HVPG necessita di ulteriore studi. La combinazione simultanea della legatura delle varici e della scleroterapia addizionale è la scelta. Comunque lo studio della scleroterapia e della legatura necessita di essere rivaluto e non sembra offrire particolari benefici.
RACCOMANDAZIONE A: livelli elevati di evidenza medica , basati su studi multipli
di alta e rilevante qualità scientifica.
RACCOMANDAZIONE B: livelli moderati di evidenza medica, basati su 1 studio scientifico
di alta qualità e molti studi di adeguato livello scientifico.
RACCOMANDAZIONE C: livelli limitati di evidenza medica, basati su almeno 1 studio
di adeguato livello scientifico.
RACCOMANDAZIONE D: livelli di evidenza stabiliti da "panel" di esperti che non raggiungono
criteri di scientificitàtali da essere catalogati come "evidenza medica".
In primis:
- Stabilizzare il paziente (vedi rianimazione),
emotrasfonderlo con emazie concentrate o del gruppo 0, Rh negativo in estrema urgenza,
oppure controllare EMOGAS, gruppo sanguigno, eseguire prove crociate,
somministrazione di farmaci es. plasma expanders, soluzioni elettrolitiche, cortisonici,
antiemorragici ecc.
- Valutare polso, respiro, pressione arteriosa, emocromo, assetto coagulativo,
gruppo renale
Melena in un paziente, notare il colore
nero-piceo delle feci sul pannolone
- Eseguire esplorazione rettale per valutare se feci picee o sanguinamento
macroscopico in atto obiettivabile
Concomitante sofferenza del miocardio per ipotensione improvvisa e collasso di circolo,
ECG e valutazione cardiologica
- Ripristinare le perdite controllando l' emocromo
- Valutare le perdite (sondino naso-gastrico)
- Bloccare l'emorragia (tecniche endoscopiche, embolizzazione )
Endoscopia digestiva operativa in emergenza-urgenza :
( LIVELLO DI RACCOMANDAZIONE A)
VALUTARE EMATOCRITO INIZIALE
Il valore dell'ematocrito iniziale è un cattivo indicatore della perdita ematica
acuta perchè questa comporta una diminuzione in proporzioni uguali sia della frazione
plasmatica sia di quella corpuscolata. Il processo di riadattamento, con richiamo
di liquidi dal comparto extravascolare impiega dalle 24 alle 72 ore in assenza di
trasfusioni. Occorre ripristinare con urgenza la volemia con liquidi, ed unità di
emazie concentrate, iniziando con 1-2 unità, procedendo, se l'urgenza consente manovra,
con l'attivazione delle procedure di emocompatibilizzazione crociate, altrimenti
infondendo gruppo 0 Rh negativo.
Vanno monitorato il polso e la pressione, la clinica ed i segni grossolani di sanguinamento
sono migliori indicatori di gravità di un'emorragia digestiva acuta rispetto ai
dati di laboratorio
La somministrazione di liquidi ha lo scopo di ripristinare il volume circolante e permettere un'adeguata circolazione degli eritrociti rimasti, per mantenere un buon livello di perfusione ai tessuti, si infonde soluzione fisiologica o Ringer lattato. Il Ringer-lattato presenta il vantaggio di essere isoelettrolitico rispetto al plasma e di possedere una debole azione alcalinizzante, utile per contrastare la tendenza all'acidosi metabolica causata dall'ipoperfusione cellulare.
Esistono 3 principi che sono alla base dell'uso i farmaci che possono arrestare
un'emorragia digestiva e prevenirne la ricomparsa:
1) la stabilità di un coagulo è scarsa in ambiente acido; quindi , i farmaci che
sopprimono la secrezione acida potrebbero ridurre la possibilità di ricomparsa
dell'emorragia (IMPIEGO QUINDI DI OMEPRAZOLO)
2) la EGI alta importante è dovuta ad un'erosione arteriosa o alla rottura di varici
esofagee; la riduzione del flusso ematico a livello splancnico da parte di agenti
quali somatostatina ed octreotide potrebbe portare all'emostasi e prevenire la ricomparsa
dell'emorragia.
3) il coagulo può esser stabilizzato diminuendo i meccanismi fibrinolitici utilizzando
agenti come l'acido tranexamico.
Sono stati eseguiti 14 studi controllati sulla somatostatina e sull'octreotide
rispetto ad altra terapia (anti H2, IPP). 2 revisioni metaanalitiche suggeriscono
che la somatostatina (ma non l'octreotide) svolge un ruolo emostatico primario e
ridurrebbe la necessità intervento chirurgico.
L'analisi completa degli studi, però, rivela alcuni punti oscuri: gran parte degli
studi erano di dimensioni ridotte e i criteri di inclusione variavano dalla gastrite,
all'emorragia importante.
Attualmente l'evidenza per l'uso routinario della somatostatina e derivati risulta
debole; si rendono pertanto necessari altri studi prima che la si possa raccomandare
quale terapia di routine nell'EGI. Solo nel sanguinamento in atto da varici esofagee
l'associazione tra sclerosi endoscopica d'urgenza e somministrazione di octreotide
sembra aver dato risultati statisticamente significativi
L'endoscopia digestiva ha scopi sia diagnostici ( identificazione della fonte del sanguinamento ), sia terapeutici ( trattamento attivo del sanguinamento ). L'endoscopia è considerata il "gold standard" per la documentazione e la localizzazione del sanguinamento. Eseguita entro le 12 ore dalla comparsa di EGI identifica la fonte del sanguinamento nel 76% dei pz., ma la sensibilità e la specificità diminuiscono drasticamente se l'esame viene effettuato dopo le 12 ore. Il pz. con evidenza clinica di EGI dovrebbero essere sottoposti a EGDscopia in emergenza-urgenza solo dopo stabilizzazione del quadro emodinamico. L'introduzione della terapia emostatica endoscopica ha drammaticamente mutato il management del pz. con EGI acuta.
L'approccio terapeutico endoscopico
in emergenza-urgenza è risultato utile ed efficace nei seguenti casi:
- sanguinamento da varici esofagee
- sanguinamento attivo da ulcera peptica
- coaguli adesi alla base dell'ulcera
- vaso visibile alla base dell'ulcera.
Il sanguinamento digestivo superiore in un pz. con sospetto di cirrosi epatica dovrebbe
essere trattato con un farmaco vasoattivo il prima possibile. I farmaci piu' impiegati
sono la somatostatina e l'octreotide. E' altamente probabile che la combinazione
in emergenza tra agenti sclerosanti e somministrazione di somatostatina sia il metodo
di scelta per arrestare il sanguinamento da varici esofagee. Nelle EGI non varicose
è altamente probabile che la combinazione tra un agente termico ( Hp, Bicap, Laser
Argon, APC ) e terapia iniettiva ( polidocanolo, etanolamina, epinefrina 1:10000,
colla di fibrina e trombina ) rappresentino il metodo di scelta.
La recidiva emorragica ( non varicosa ) dovrebbe essere trattata immediatamente con un ulteriore intervento endoscopico, anche se il giudizio clinico generale dovrebbe far capire quando è necessario un intervento chirurgico in urgenza in casi specifici ad alto rischio.
Esiste,
a tal proposito, una significativa correlazione tra la presenza di shock ipovolemico
conclamato, sanguinamento attivo, localizzazione dell'ulcera ( parete posteriore
del bulbo duodenale, piccola curva del corpo gastrico ), grandezza della stessa
> 2 cm. e fallimento della terapia endoscopica , con conseguente intervento chirurgico
in urgenza. Ad ogni modo, non è ancora possibile definire adeguatamente il sottogruppo
di pz., che non dovrebbero essere sottoposti a terapia endoscopica. Risulta chiaro,
però, che i pz con : sanguinamento attivo importante, richiesta di
trasfusioni in emergenza >6, lesione ulcerativa di dimensioni > 2 cm.,
posizionata sulla parete posteriore del bulbo duodenale, sono a rischio elevato
di complicanze e probabilmente si rende necessario l'intervento
chirurgico.
APPLICAZIONE DEL RISK-SCORE SECONDO ROCKALL
variabile
punteggio - Tabella di Rockall (Risk-Score)
0
1
2
3
età
<60
60-79
>80
shock
PA > 100
>100
<100
polso
<100
>100
>100
patologia associata
nessuna
nessuna
BPCO - CHF
insuffic. epatica
renale e carcinoma
diagnosi endoscopica
Mallory-Weiss
nessuna lesione
tutte le altre
GI maligni
segni
nessuna macchia scura
sangue presente
vaso visibile, coagulo
sanguinante in atto
Applicazione del Risk score secondo Rockall | ||
Basso rischio
0-2 |
Rischio medio
3-5 |
Alto rischio
>5 |
Ricovero in O.B. Dimissione entro 24 h. appuntamento per controlli ambulatoriali |
Ricovero in Area chirurgica Dimissione entro 48-72 ore appuntamento per controlli valutazione se intervento chirugico |
Ricovero divisione Chirurgia e/o ICU Endoscopia di Controllo |
Il trattamento deve iniziato in modo ottimale in una cosiddetta "BLEEDING
UNIT", utilizzando al meglio :
1) le linee guida ed i protocolli
2) l'endoscopia d'urgenza viene eseguita nel piu' breve tempo possibile ma solo
dopo aver ottenuto l'adeguata stabilizzazione emodinamica del pz. emorragico
3) le decisioni finali sul trattamento si devono basare sul parere degli specialisti
in : Medicina d'Urgenza ( con competenze gastroenterologiche), endoscopia digestiva
e chirurgia generale (Bleeding-Unit ).