Lo shunt venoso portosistemico si ritiene sia la metodica migliore per controllare il sanguinamento da varici esofagee.
Molti studi indicano che la mortalità operativa è sostanzialmente ridotta se si riesce a ripristinare il volume del sangue dopo una massiva emorragia ( linee Guida Trattamento emorragie digestive da varici), compresi gli elettrolitici e l'assetto coagulativo.
Pertanto deve essere tenuta in conto ogni
metodica atta a bloccare l'emorragia in emergenza. Esistono allo scopo diverse metodiche
che possiamo sintetizzare in:
- la somministrazione di farmaci vasoattivi
- il ligamento delle varici esofagee che, in ogni caso, è considerata più una metodica
preventiva
- la sonda di Sengstaken- Blakemore.
- TIPS
STADIO I
Vene di colore rosa-bluastro a decorso rettilineo nello spessore della mucosa
STADIO II
Ectasie venose bluastre a decroso serpiginoso sporgenti nel lume+
Stadio III
Varici serpiginose nodose, bluastre che stenotizzano il lume per metà
STADIO IV
Vasi convoluti a grappolo sporgenti fino al centro del lume esofageo con fini angectasie in superficie.
- Ia Sanguinamento a getto 55% di risanguinamento mortalità
11%
- Ib Sanguinamento a nappo 55% di risanguinamento mortalità 11%
- IIa Vaso visibile sul fondo dell'ulcera 43% di risanguinamento mortalità
11%
- IIb Coagulo adeso al fondo ulcera 22% di risanguinamento
mortalità7%
- IIc Chiazze di ematina fondo ulcera 10 % di risanguinamento mortalità
3%
- III ulcera con fondo fibrinoso 5% di risanguinamento
mortalità 2%
Ma è di questa sonda che ci preme parlare, poichè non è semplice il suo, fermo restando che il sanguinamento da varici esofagee non è un sintomo di poco conto, tant'è che studi in questo senso hanno documentato che la mortalità ad un anno, dopo il primo sanguinamento, resta sempre molto elevata, se non vengono subito intrapresi idonei trattamenti con l'intendo di ridurre la pressione portale che è alla base del risanguinamento.
- F1 significa emorragia in atto, suddiviso in 1a, cioè a fiotto arterioso
ed Ib, cioè a gemizio con coagulo;
- F2 emorragia recente, 2a con vaso visibile non sanguinante; 2b con coagulo
adeso senza gemizio, 2c con pigmento ematinico nerastro.
- F3 cioè un ulcera sanguinante a base pulita senza emorragia visibile in
atto.
Le tecniche endoscopiche per fermare un'emorragia sono molteplici e vanno SEMPRE
attuate per una Forest 1a ed 1b;
Esse sono:
Terapia iniettiva con polidocanolo, adrenalina con pomfo, colla di fibrina, etanolo;
posizionamento di endoclip,
Coagulazione bipolare
Termocoagulazione con heater probe
Coagulazione con plasma di argon
Fotocoagulazione laser
Trattamento e tecnica
Prima di procedere in questo senso occorre aver prima monitorato il paziente ed
integrato i liquidi ed i grammi di emoglobina che sono andati perduti e cosi pure
occorre aver somministrato la vitamina K antiemorragica e sistemato l'assetto coagulativo,
mentre si stanno già infondendo sostanze vasoattive per il circolo gastroepatico,
come appresso specificato:
Trattamento con farmaci vasoattivi:
- Terlipressina (glipressina) 2 mg iv/4-6 ore per 48 ore; si tratta di un ottimo
farmaco ma occorre prestare attenzione per il rischio di aggrvare patologie ischemiche;
somatostatina, di cui 250 microg in bolo e 250 mg/ora; octreotide: in bolo 50-100
microg e per infusione 25-50 microg/h. - Vasopressina
- Terlipressina
- Somatostatina
- Octreotide
EGDS: varici esofagee sanguinanti
Paziente in sala operatoria sedato mentre
viene introdotto il sondino di
Sengstaken dalla narice
- Sono i più usati per il minor rischio di complicanze rispetto ai corrispettivi analoghi
Terapia endoscopica: sclerosi o legatura delle varici entro 24 ore dopo la stabilizzazione del paziente
- TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt)
- Transezione esofagea; shunt porta-cava; shunt mesocavale
- Prevenzione dell'EPS con lavaggio gastrico con lattulosio<
- Farmaci vasoattivi Durante l'emorragia intestinale, anche il colon
deve essere adeguatamente toilettato con soluzioni catartiche, per esempio con climi
evacuati di fosfato di sodio;
Prima di procedere all'introduzione della sonda, occorre verificare che i palloni
gastrico ed esofageo siano integri;
procedere sempre al lavaggio dello stomaco con soluzione salina ghiacciata, meglio
se miscelata a soluzioni antiacide (lo stesso idrossido di alluminio va benissimo)
Il tubo va lubrificato bene con gel del tipo di quello usato per le manovre endoscopiche;
Il tubo va inserito con dolcezza dentro una narice; talora alcuni AA. consigliano
addirittura di ghiacciare la sonda in frigo per irrigidirla ulteriormente. La faringe
non deve essere anestetizzata.
Una volta che la sonda è passata ed è arrivata nello stomaco, si procede ad aspirare
il contenuto gastrico.
Tramite il terminale per l'insufflazione del pallone gastrico vengono insufflati,
servendosi di un grosso siringone da 50 cc, 200 ml di aria e si procede tirando
il pallone allo scopo di farlo bene ancorare nel fondo dello stomaco, per bloccare
le varici del fondo gastrico; quindi si gonfia il tratto esofageno con 60-80
ml di aria, allo scopo di comprimere anche le varici esofagee.
E' possibile che il paziente sia scarsamente collaborante come un recente caso che
noi abbiamo avuto e che, pertanto, sia imperativo procedere col posizionamento del
sondino previa preanestesia con diprivan, a dosaggio minimale.
Durante la metodica è opportuno monitorare la saturazione del paziente ed il tracciato
elettrocardiografico. sempre meglio avere un anestesista a portata di mano e meglio
se la metodica è attuata in sala operatoria. Sempre vanno indossati camici a perdere
ed occhiali a mascherina oltre che mascherine protettive per il rischio di ematemesi
( vomito)
Terapia con propanololo, allo scopo di ridurre i valori della ipertensione portale
ppi (omeprazolo, esomeprazolo, ecc.)