Il paziente critico

1. Gastroepato
2. Cardiologia
3. Paziente critico
4. Embolia polmonare
5. Cause vascolari di embolia
6. Iperomocisteinemia
7. Terapia con anticoagulanti orali
8. Altre notizie sulla TAO
9. studi per la profilassi del tromboembolismo venoso
10. terapia con anticoagulanti orali

cfr anche Il paziente critico ed il codice rosso

Definizione del paziente in condizioni di criticità

Il Comitato per le Linee Guida della Società Americana di Terapia Intensiva definisce “critico”: è un  paziente critico è un paziente che, per definizione, è instabile dal punto di vista cardiocircolatorio, respiratorio o neurologico a causa di una patologia acuta, chirurgica o un trauma.

Per approfondire vedi anche   Il paziente grave
E’ critico il paziente che presenta le seguenti caratteristiche:

- Instabilità emodinamica
- Insufficienza respiratoria con o senza necessità di ventilazione meccanica
- Insulto neurologico acuto ed ipertensione endocranica - Insufficienza renale acuta
- Disordini endocrini e/o metabolici minacciosi per la vita
- Overdose, reazioni avverse ai farmaci ed intossicazioni

I parametri del paziente critico che vanno subito controllati e corretti sono i seguenti:

- Pressione arteriosa <90 mmHg o > 200 mmHg
- frequenza cardiaca < 40 o > 160 battiti/minuto o in preda a pericolose aritmie
- frequenza respiratoria < 10 atti/minuto o > 34 atti/minuti
- Temperatura corporea < 35°C o > 39° C
- Glucotest <40o > 250 -300 mg/dl
- Glasgow Coma Scale < 12
- Saturazione in Aria Ambiente < 86%
Una volta stabilizzate le condizioni, gli esami già eseguiti devono essere completati con un'anamnesi particolareggiata e una visita medica.

Instabilità emodinamica

cfr Shock cardiogeno   shock anafilattico  la cura dello shock  emorragie  anemia

Come approcciare un paziente in stato di shock?

Posizione da fare assumere al un paziente in stato di shock o collasso

Intanto occorre fare un distinguo fra i vari tipi di shock:
· ipovolemico, dove il paziente ha perso liquidi o non li riassorbe, per es. nella diarrea o vomito profusi;
·  Shock anafilattico, in cui una sostanza per la quale il paziente è allergico ha causato un marasma vasomotorio con crollo pressorio e liberazione di sostanze vasoattive;
· Shock settico, in cui una sepsi, cioè una condizione di batteriemia con liberazione di tossine ha scatenato la vaso paralisi con crollo della pressione
· Shock cardiogeno, in cui la pompa miocardica è diventata in acuto insufficiente (per es. nell’infarto, nelle aritmie ecc.)

Altre emergenze:

Pressione arteriosa sistolica PAS < 90 mm/Hg o > 250 mm/Hg
Pressione arteriosa diastolica PAD >130 mm/Hg
Freq. Cardiaca < 40 battiti/min o > 160 battiti/min e/o alterazioni ritmo

Insufficienza respiratoria con o senza necessità di ventilazione meccanica

Insufficienza renale acuta

Si parla di insufficienza renale acuta quando si ha la riduzione della produzione di urina e, dunque, oliguria con aumento delle scorie azotate dell’organismo e della creatininemia.
Oliguria se le urine sono < a 500 ml/die
Anuria se le urine sono < 200 ml/die

Pensiamo sempre a cause pre-renali, cioè a shock cardiogeno o scompenso cardiaco subacuto.

Disordini endocrini e/o metabolici minacciosi per la vita

La chetoacidosi diabetica (o DKA, o CAD) è una complicanza potenzialmente fatale, che si può riscontrare in persone affette da diabete mellito di tipo I, ma che in determinate circostanze può verificarsi anche in quelli affetti da diabete di tipo 2. Il disturbo è tipicamente caratterizzato da iperglicemia (valori superiori a 300 mg/dL), concentrazioni di bicarbonati inferiori a 15 mEq/L, e pH inferiore a 7.30, con chetonemia e chetonuria. La chetoacidosi diabetica è dovuta a una marcata carenza di insulina che comporta una risposta compensatoria dell'organismo, il quale, per la produzione di energia, passa a un metabolismo di tipo lipidico (vengono bruciati gli acidi grassi e, soprattutto, i trigliceridi) con conseguente produzione di corpi chetonici (acido acetoacetico, acetone, e acido beta-idrossi-butirrico). Il passaggio nel sangue di queste sostanze provoca una caduta del pH fino a valori di acidosi anche molto marcata. 

Overdose, reazioni avverse ai farmaci ed intossicazioni

Disordini della coagulazione

Infezioni gravi (cfr sepsi)

La sepsi

L'eziologia delle sepsiè ovviamente varia, tutti i batteri sia gram-positivi che gram-negativi potendo esserne responsabili; accanto ad essi anche taluni miceti e molte rickettsie sono in grado di originarle. Mentre nel passato, sino all'avvento dell'era chemio-antibiotica, gli agenti eziologici più frequentemente in causa erano lo streptococco ed il pneumococco, oggi prevalgono di gran lunga le sepsi da stafilococco e da gram-negativi, per la più facile sensibilità dei primi ai comuni trattamenti antibiotici che ne fanno rapidamente giustizia. Come meglio sarà detto nel paragrafo dedicato alle infezioni da germi opportunisti, ai nostri giorni sempre maggiore evidenza clinica stanno assumendo, non di rado come corollario di trattamenti antibiotici, corticosteroidei ed antiblastici, talora indiscriminatamente e senza adeguata protezione praticati, le sepsi da microrganismi, abitualmente vol­gari saprofiti del nostro organismo, che, per il crollo delle difese immunitarie, provocato atrogenicamente o correlabile alla malattia di base, acquisiscono, anche per la eventuale selezione operata dagli anti­biotici a carico della "normale" flora batterica, una virulenza tale da renderli selvaggiamente aggressivi. L'eziologia delle sepsi è ovviamente varia, tutti i batteri sia gram-positivi che gram-negativi potendo esserne responsabili; accanto ad essi anche taluni miceti e molte rickettsie sono in grado di originarle. Mentre nel passato, sino all'avvento dell'era chemio-antibiotica, gli agenti eziologici più frequentemente in causa erano lo streptococco ed il pneumococco, oggi prevalgono di gran lunga le sepsi da stafilococco e da gram-negativi, per la più facile sensibilità dei primi ai comuni trattamenti antibiotici che ne fanno rapidamente giustizia. Come meglio sarà detto nel paragrafo dedicato alle infezioni da germi opportunisti, ai nostri giorni sempre maggiore evidenza clinica stanno assumendo, non di rado come corollario di trattamenti antibiotici, corticosteroidei ed antiblastici, talora indiscriminatamente e senza adeguata protezione praticati, le sepsi da microrganismi, abitualmente vol­gari saprofiti del nostro organismo, che, per il crollo delle difese immunitarie, provocato atrogenicamente o correlabile alla malattia di base, acquisiscono, anche per la eventuale selezione operata dagli anti­biotici a carico della "normale" flora batterica, una virulenza tale da renderli selvaggiamente aggressivi.

Gravi turbe nutrizionali che richiedono un supporto nutrizionale.

Trattamento del paziente critico

Per approfondire Primo soccorso

Vanno controllati tutti i parameti vitali ed il paziente deve essere collegato al monitor multiparametrico, stabilizzato se necessario, vi deve essere un valido accesso venoso, la possibilità di praticare ossigenoterapia

A: airways, vie respiratorie liberare le vie respiratorie da secrezioni, tappi di muco e regolando l'afflusso di ossigeno, secondo le linee guida ( vedi  ossigenazione )

B: breathing, respiro, controllando la saturimetria del paziente a partite dall'emogas, quindi posizionare presidi, occhialini, maschera di venturi oppure NIV o, nei casi peggiori, il paziente passa nelle mani del rianimatore

C: circulation, controllo dell'attività cardica, eseguire visita cardiologica, ECG, ecocardiogramma e trattare il paziente, se ipoteso o shoccato, se iperteso se con sindrome coronarica

D: disability, valutazione del paziente se neuropatico, vedi esame obiettivo neurologico

G: glicemia, praticare insulinoterapia al bisogno, monitorando il paziente stesso, vedi  trattamento del paziente diabetico

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