Terapia con anticoagulanti orali: indicazioni, controindicazioni, dosaggio

Aggiornamento per il medico pratico

appunti del dott. Claudio Italiano

 

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La terapia con anticoagulanti orali è indicata nella prevenzione del rischio tromboembolico in alcune patologie e/o condizioni particolari, poichè si è visto che da tale cura deriva la riduzione del rischio di ammalare per il paziente di eventi embolici, appunto. Cioè si evita la formazione di coaguli che partendo in circolo (emboli) possano determinano ostruzione in vasi arteriosi con danno (es.ictuscerebri).

 

Controindicazioni assolute alla TAO

• gravidanza (I trimestre e ultime settimane);
• recente emorragia maggiore (entro 1 mese prima).

Esami di laboratorio consigliati prima di intraprendere una TAO
• emogramma completo; • transaminasi, gamma-GT, bilirubinemia, colinesterasi; • creatininemia, azotemia; • PT, APTT, fibrinogeno.

Inizio della terapia con TAO

L'inizio della TAO
La terapia dovrebbe essere intrapresa con una dose di mantenimento media, con la quale raggiungere uno steady state di effetto anticoagulante in 5-7 giorni. Lo schema diFennerty (Fennerty et al.), che pre-pone una dose carico iniziale (ad esempio 10 mg il primo giorno) con controlli senati dell'INR, non è di particolare beneficio e non viene raccomandato, particolarmente nei pazienti anziani, per il rischio  iperscoagulazione (definita come INR >4,5) (Lip).

Raccomandazione


• La dose della TAO deve essere personalizzata, sulla base della risposti di ogni singolo paziente valutata mediante INR;
• L'impiego di dosi carico non è raccomandata (Harrison L et al.) in quanto:
- può comportare un aumento delle complicanze emorragiche;
- non offre una protezione anticoagulante più rapida;
• Basse dosi iniziali sono raccomandate nel paziente anziano fragile, nelle malatti epatiche e nei soggetti malnutriti.
Il monitoraggio dell'INR
Il monitoraggio dell'INR in corso di TAO (in condizioni di normale risposta terapeutica) dovrebbe essere effettuato:
- frequentemente (almeno 4 volte durante la prima settimana di tera-pia), fino al raggiungimento dello steady state, quindi:
- 2-3 volte alla settimana per 2 settimane, quindi:
- 1 volta alla settimana per 6-12 settimane, quindi:
- ogni 4-6 settimane (anche nei pazienti stabili).
Controlli più frequenti sono indicati in caso di modificazioni della dieta e del peso, cambiamenti della terapia concomitante (cfr. interferenze farmacologiche), in corrispondenza di malattie intercorrenti, in presenza di sintomi/segni anche modesti di sanguinamento o di varia-zioni dei valori basali di INR, ovvero in condizioni in cui può essere sospettata la presenza di malattie misconosciute o l'assunzione di medicamenti non riferita al medico curante.
Negli anziani è documentata una maggiore sensibilità alla TAO.

Dose media consigliata giornalmente di warfarin

Età del paziente (anni)

<50

50-59

60-69

70-79

>80

Gurwitz et al., 1992 (n = 530 pazienti)

 6,4
5,1
4,2
3,6
Non determinata

James et al., 1992 (n = 2305 pazienti)
6,1
5,3
4,3
3,9
3,5

Interazioni farmacologiche
I pazienti affetti da SC sono prevalentemente anziani, affetti da polipi tologie coesistenti nello stesso individuo, in trattamento polifarmacologico. Molti farmaci comunemente impiegati interferiscono con la TAO aumentando o riducendo l'attività dei dicumarolici. Alcuni di quest sono elencati nella Tabella 14.

Sintomi e segni di sovradosaggio
A prescindere dai livelli di scoagulazione verificati con INR, qualsiasi sanguinamento inusuale deve allertare il paziente, i suoi famigliari (op portunamente istruiti all'uopo) e il medico, ad esempio in caso di:
• presenza di sangue nelle feci o nelle urine;
• eccessivo sanguinamento mestruale;
• presenza di ecchimosi o ematomi non correlati a traumi rilevanti:
• epistassi o gengivorragia;
• stillicidio da ferite superficiali minime;
• sanguinamento da neoplasie, ulcere o altre lesioni.

Iniziare la TAO a basse dosi ("start low"):
-5 mg /die
-2 mg /die in caso di anziani fragili,epatopatie (se non controindicazione),malnutrizione

Stabilizzare la terapia
-titolare la terapia in base all'INR
-controllare INR frequentemente (ogni giorno-settimanalmente)

Aggiustare la terapia se necessario
-sulla base dell'INR o di nuovi farmaci potenzialmente interferenti

-variazionimodeste dell'INR rispetto al valore target dovrebbero presupporre una modificazione generalmente non superiore al 5-20% della dose settimanale (per es. complessivamente una variazione di 2-4 mg al massimo suddivisi in una settimana)

-Controllo e monitoraggio
-l'INR va controllato regolarmente in funzione della data di inizio della terapia

-la posologia va modificata ogniqualvolta necessario

- il controllo dell'INR deve costituire l'occasione per rivalutare clinicamente il paziente e la sua compliance

Farmaci che interferiscono:
Aumentano il dosaggio della TAO:
-Amiodarone
-ASA e altri FANS
-Allopurinolo
-Anti-H2
-Antibiotici (eritromicina,cefalosporine, tetracicline,cotrlmossazolo, ecc.)
Antimicotici (miconazolo,ketoconazolo, fluconazolo)
Aminofillina
Propranololo
Dipiridamolo,
ticlopidina
Statine e fibrati
Tiroxina
Riducono l'effetto della TAO
Barbiturici
Clortalidone
Colestiramina
Carbamazepina
Antibiotici
(rifampicina)
Antimicotici (griseofulvina)
Spironolattone
Estrogeni
Vitamina K


Quando è necessaria una sospensione della TAO
Le raccomandazioni per una riduzione posologica o per una sospensio-ne della TAO variano in funzione del quadro clinico (gravità dell'emor-ragia o urgenza gestionale per motivazioni intercorrenti) e dei valori di laboratorio (American Geriatrie Society Practice Guidelines).
a) In presenza di un INR tra 4,5-5 (in assenza di emorragia):
- sospendere la TAO;
- osservazione clinica del paziente.
b) In presenza di INR tra 5,0 e 9,0 (in assenza di emorragia):
- sospendere la TAO;
- monitoraggio stretto dell'INR;
- osservazione clinica del paziente;
- nei pazienti a rischio di sanguinamento: vitamina K,: 1-2,5 mg per os (o 2-4 mg se è necessario un effetto rapido); se 1TNR rimane alto nelle 24 ore successive: dose addizionale orale di 1-2 mg di vit. K,;
c) in presenza di INR >9,0 (in assenza di emorragia):
- sospendere la TAO;
- monitoraggio stretto dell'INR;
- osservazione clinica del paziente;
- vitamina K 3-5 mg per os con ripetizione della stessa dose nelle 24-48 ore successive se l'INR rimane alto.

d) In presenza di emorragia minore:
- ridurre o sospendere la TAO;
- monitoraggio stretto dell'INR;
- osservazione clinica del paziente;
- considerare la somministrazione di vitamina per os o per vìi sottocutanea.
e) In presenza di emorragia maggiore:
- sospendere la TAO;
- vitamina K 10 mg per via ev in infusione lenta (attenzione al rischio di reazioni anafilattiche);
- trasfusioni con plasma fresco o di protrombina complesso per via sottocutanea.
f) In caso di necessità di intervento chirurgico:
E necessaria una stratificazione dei pazienti, in funzione del rischio embolico:
Nei pazienti che richiedono un controllo aggressivo dell'anticoaguli zione {compresi i pazienti con protesi valvolari meccaniche):
- sospendere la TAO per diversi giorni prima dell'intervento;
- ricovero del paziente in ospedale con monitoraggio quotidiano del-l'INR;
- infusione di eparina ev quando l'INR scende al di sotto di 2;
- l'intervento chirurgico può essere effettuato con un INR di 1,5;
- l'eparina va sospesa 4 ore prima dell'intervento;
- sia l'eparina che la TAO dovrebbero essere riprese non appena possibile dopo l'intervento;
- quando l'INR è >2 è possibile sospendere l'eparina.


Nei pazienti a basso rischio embolico o per interventi di chirurgia minore:
- sospendere la TAO per diversi giorni prima dell'intervento;
- ricovero del paziente in ospedale con monitoraggio quotidiano dell'INR;
- l'intervento chirurgico può essere effettuato con INR di 1,5;
- dovrebbe essere evitata la somministrazione di vitamina K dato che ciò prolungherebbe il tempo di ripresa di un INR in range terapeutico.

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