Tromboembolismo venoso: TEV

1. Gastroepato
2. Argomenti di chirurgia vascolare
3. Tromboembolismo venoso
4. Eparine ed anticoagulanti
5. Malattia tromboembolica
6. TAO, dosaggio, indicazioni e controindicazioni
7. Anticoagulanti orali tradizionali e nuovi
8. Eparine ed anticoagulanti
9. Tao
10. la dieta nei pazienti con tao
11. Come coagula il sangue
12. La malattia tromboembolica
13. I pazienti che tendono a fare trombosi

appunti del dott. Claudio Italiano 

vedi anche la profilassi della trombosi

Il tromboembolismo venoso, cioè la formazione di trombi, cioè sangue coagulato entro le vene, è un grave problema di salute pubblica perché può determinare mortalità ospedaliera tra il 5 ed il 10%, per via del rischio di embolia polmonare, cioè dei trombi si staccano e diventano emboli che raggiungono il circolo polmonare, causando uno stop in un vaso più o meno importante del polmone.

La prevalenza del TEV è elevata nei pazienti a rischio e cioè nei:

- Pazienti con cancro della prostata
- pazienti con AIDS
- pazienti con cancro della mammella
- pazienti con incidenti stradali
 -pazienti allettati
- pazienti che hanno subito interventi al bacino
- pazienti fratturati

La cosiddetta Triade di Virchow, ossia la presenza di uno o più di tre fattori di rischio, predispone all'insorgenza della trombosi venosa profonda.

Ecco dunque i fattori che compongono la Triade di Virchow: lesione endoteliale, flusso alterato, ipercoagulabilita'.

Lesione endoteliale. Si tratta di un danno alle cellule del rivestimento interno delle arterie, dette cellule endoteliali. Prodotto da stress meccanico, flogistico o da ipercolestorelemia, il danno attiva la reazione delle cellule dell'endotelio in senso pro-coagulante e pro-infiammatorio.

Alterazione del flusso ematico. Nel caso della trombosi venosa la stasi, ossia il ristagno del sangue dovuto all'interruzione del suo flusso laminare, attiva gli eventi della coagulazione, permettendo anche l'adesione piastrinica.

Ipercoagulabilità. L'ipercoagulabilità, o trombofilia, consiste nella tendenza del distretto vascolare a formare trombi, in base a fattori genetici, oppure sulla scorta di cause acquisite o secondarie, di cui alcune passeggere.

Oggi si considera la trombosi come condizione assai simile a infarto miocardico, ictus cerebrale, arteriopatia obliterante periferica ed embolia polmonare. Alcuni noti fattori di rischio di tromboembolismo arterioso sono riconosciuti "fattori di rischio deboli" di quello venoso.

Trombosi arteriosa e venosa hanno anche in comune alcuni meccanismi fisiopatologici, come infiammazione, danno endoteliale ed ipercoagulabilità. E' pertanto ipotizzabile che infarto miocardico, ictus cerebrale, arteriopatia periferica ed embolia polmonare siano parte di una "sindrome pan-vascolare", che si configura quale malattia infiammatoria cronica recidivante. In base ai dati disponibili ci sono, quindi, gli elementi per implementare una valutazione cardiovascolare omnicomprensiva del paziente dopo un episodio di tromboembolia venosa, in modo da indagare oltre alle note possibili condizioni pro-trombotiche misconosciute, anche segni indiretti e fattori di rischio per un possibile evento tromboembolico arterioso. Sono necessari ampi studi prospettici per stabilire quali terapie siano più utili in questo contesto.

Per tutte queste ragioni si è tenuto in luglio 2007 a Ginevra un Congresso della International Society on Thrombosis and Haemostasis, arrivando alle seguenti conclusioni:

Il TEV è un problema sanitario globale
Il primo rischio è l'embolia polmonare. L'EP si evince per il fatto che il paziente presenta instabilità emodinamica, con PESI III o IV e disfunzione del ventricolo destro che appare maggiore di dimensioni rispettto al sinistro. La diagnosi si effettua all'ANGIO TAC. In questi casi urgenti è sempre indicata:

a) trombolisi con alteplase 100 mg in 2 ore , 10 mg in 3 minuti oppure 0.6 mg/kg in 15 minuti, inoltre è buona pratica infondere anche eparina non frazionata durante la trombolisi
b) meglio tromboembolectomia chirurgica

Per esempio :

- rivaroxaban 15 mg x due al giorno per 21 gg, a seguire rivaroxaban 20 /die

- apixaban 10 mg x due per 7 gg, poi apixaban 5 mg x due

oppure

-iniziando con eparina frazionata o fundaparinux per 5 gg, dal 5° giorno a seguire edoxaban 60 mg

oppure

- iniziando con eparina frazionata o fundaparinux per 5 gg, dal 5° giorno dabigatran 150 mg  x due
- iniziandio con eparina frazionata o fundaparinux, anticoagulanti orali di vecchia generazione con INR fra 2 e 3

Nel caso in cui non si possa procedere con trombolisi per elevato rischio, es. stroke emorragico, neoplasia del SNC, trauma cranico, diatesi emorragica, sanguinamento attivo, allora in questi casi si può ricorrere all'impiego di eparina non frazionata, come appresso è specificato

a) Eseguire un bolo da 5000 UI

b) preparare la pompa con 5 fiale per 25.000 UI portare a 50 cc con soluzione fisiologica 0.9%, la velocità si calcola 18xkg peso/500.

c) controllo di aPTT dopo 3 ore tra 45-70

"La profilassi nella trombosi venosa profonda non deve riguardare soltanto il medico ospedaliero ma anche il medico di medicina generale, al quale spetta la gestione del suo assistito nel delicato periodo post-ospedaliero".

 La profilassi della tromboembolia venosa con Eparina a basso peso molecolare o Eparina non frazionata è raccomandata nell'ictus ischemico acuto, ma esiste incertezza riguardo al regime in grado di fornire il trattamento ottimale. Lo studio PREVAIL ( The Efficacy and Safety of Enoxaparin Versus Infractionated Heparin for the Prevention of Venous Tromboembolism After Acute Ischaemic Stroke ) ha confrontato l'efficacia e la sicurezza dell'Enoxaparina ( Clexane, Lovenox ) con quella dell'Eparina non frazionata nei pazienti con ictus.

Lo studio ha riguardato 1762 pazienti con ictus ischemico acuto. Questi pazienti sono stati assegnati in modo casuale entro 48 ore dall'insorgenza dei sintomi a ricevere Enoxaparina 40 mg per via sottocutanea 1 volta/die oppure 5000 UI di Eparina non frazionata per via sottocutanea ogni 12 ore per 10 giorni ( range 6-14 ). I pazienti erano stati stratificati mediante il punteggio NIHSS ( ictus grave: maggiore o uguale a 14; ictus meno grave: minore di 14 ). L'endpoint primario composito di efficacia comprendeva la trombosi venosa profonda sintomatica o asintomatica, l'embolia polmonare sintomatica o l'embolia polmonare fatale. Gli endpoint primari di sicurezza erano rappresentati da: emorragia intracranica sintomatica, emorragia extracranica maggiore e mortalità per tutte le cause. L'Enoxaparina ( n=666 ) e l'Eparina frazionata ( n=669 ) sono state somministrate in media per 10,5 giorni. L'Enoxaparina ha ridotto il rischio di tromboembolia venosa del 43% contro l'8% dell'Eparina non frazionata.

La frequenza combinata di emorragia extracranica maggiore e di emorragia intracranica sintomatica è risultata piccola e simile tra i due gruppi ( Enoxaparina 1% versus Eparina non frazionata 1% ). Non è stata osservata nessuna differenza riguardo all'emorragia intracranica sintomatica tra i gruppi ( 1% versus 1%, rispettivamente ). La percentuale di emorragia extracranica maggiore era più alta nel gruppo Enoxaparina rispetto al gruppo Eparina non frazionata ( 1% versus 0%; p = 0.015 ). I risultati hanno indicato che per i pazienti con ictus ischemico acuto, l'Enoxaparina è preferibile all'Eparina non frazionata per la profilassi della troboembolia venosa. ( Xagena2007 ).

Profilassi trombosi venosa profonda del paziente di pertinenza medica: fondaparinux sodico, che non è un'eparina a basso peso molecolare, bensì una molecola nuova, un pentasaccaride sintetico che inibisce, legandosi all'antitrombina, il fattore FXA (fattore decino attivato), è indicato al dosaggio di 2,5 mg al giorno; per i pazienti con insufficienza renale (dove eparina a basso peso molecolare deve essere monitorata attentamente)il dosaggio di fondaparinux è di 1,5 mg/die (pazienti con clearance compresa tra 20 e 50 ml/min).

Uno dei principali vantaggi di fondaparinux vs eparina basso peso molecolare è che non da' piastinopenia, perchè non si lega alle piastrine e quindi il medico non è obbligato dal punto di vista medico-legale a fare il dosaggio delle piastrine.

Inoltre è indicato fondaparinux nel trattamento dell'embolia polmonare emodinamicamente stabile e della trombosi venosa profonda al dosaggio di 7,5 mg sottocute una volta/die nei pazienti di peso compreso tra 50 e 100 kg. Nella sindrome coronarica acuta, pazienti non STEMI, vedi link su questo sito, e nel trattamento dei pazienti con angina instabile, fondaparinux ha ridotto, vs enoxaparina, la mortalià del 17% ed ha ridotto i sanguinamenti maggiori del 48% (studio OASIS-5, New England Journal of Medicina. Il dosaggio qui utilizzato è 2,5 mg/die. Questo studio ha fatto cambiare le linee guida ESC (European Society of Cardiology), raccomandazione id grado 1A.

DOSAGGIO DI ENOXAPARINA NELLA PROFILASSI TROMBOEMBOLICA

In ortopedia: 4.000 U.I. aXa al giorno
In chirurgia minore: 2000
In chirurgia maggiore : 4000
Medicina interna: 4000
emodialisi: 100/kg all'inizio seduta
TVP con o senza embolia polmonare : 100 U.I. aXa /kg ogni 12 ore
Angina instabile od IMA non Q: 100 U.I. aXa/ kg ogni 12 ore

RISCHIO SCORE
PAZIENTE OBESO : 1
TERAPIA ORMONALE : 1
CHIRURGIA MAGGIORE: 2
NEOPLASTICO: 3
PREGRESSO TEV : 3
IPERCOAGULABILITA' : 3
PER VALORI > 3 PAZIENTE AD ELEVATO RISCHIO
 

Il trattamento in corso di trombosi venosa

Favoriscono la probabilità di TVP (un punto per ognuno dei seguenti):
• presenza di neoplasia attiva (chemioterapia in corso o nei precedenti sei mesi; cure palliative)
• paralisi
• immobilizzazione recente o attuale di un arto inferiore
• allettamento > tre giorni
• intervento chirurgico maggiore (con anestesia generale o regionale) nelle precedenti 12
settimane
• dolorabilità localizzata in corrispondenza del sistema venoso profondo
• edema dell'intero arto inferiore
• edema del polpaccio con circonferenza (misurata 10 cm sotto la tuberosità tibiale) > 3 cm
rispetto al contro laterale
• edema molle al solo arto sintomatico
• vene superfi ciali collaterali (non varicose)

Favoriscono la TVP nei pazienti ospedalizzati le seguenti condizioni:

Principali fattori di rischio per TVP in pazienti medici ospedalizzati (da Turpie, 2007, mod.) 13.
• Età avanzata (soprattutto > 80 anni)
• Precedenti TVP
• Immobilizzazione
• Trombosi venosa superfi ciale
• Malattia infi ammatoria intestinale
• Scompenso cardiaco classe NYHA III o IV
• Patologia respiratoria importante/insuffi cienza respiratoria
• Riacutizzazione broncopneumopatia cronica ostruttiva
• Tumori
• Terapia antitumorale (ogni tipo: chemioterapia, radioterapia, terapia ormonale, chirurgia
curativa)
• Presenza di cateteri venosi centrali
• Ictus con debolezza/immobilità arti inferiori
• Malattie infettive acute
• Trauma

Test consigliabili per uno screening di trombofilia
• Tempo di protrombina (come indice di funzionalità epatica)
• aPTT
• Fibrinogeno
• Antitrombina III
• Proteina C
• Proteina S
• Resistenza alla proteina C attivata (se alterata ricerca della mutazione fattore V Leiden)
• Mutazione G20210A del gene della protrombina
• Ricerca del Lupus Anticoagulant (LAC)
• Anticorpi anticardiolipina (e anticorpi antibeta2-glicoproteina I)
• Omocisteina (di base e dopo carico con metionina)

Il trattamento da attuarsi in caso di TVP si divide in trattamento acuto e cronico.

Il trattamento iniziale con EBPM deve durare almeno 5 giorni e non può comunque essere interrotto prima che l'INR (International Normalized Ratio) sia > 2.

Le EBPM devono essere somministrate anche prima della conferma diagnostica laboratoristica/strumentale, a meno che questa non sia realizzabile in tempi brevissimi. Questo atteggiamento prudente è motivato dalla necessità di non esporre il paziente al rischio di estensione massiva della TVP e/o di embolia polmonare a fronte di un rischio limitatissimo di effetti negativi legati alla somministrazione di EBPM per un breve periodo di tempo.

In pazienti oncologici l'uso del filtro cavale può essere indicato.

Ad alcuni pazienti viene inizialmente somministrata eparina iniettabile (tipicamente a basso peso molecolare) per 5-7 giorni, seguita da un trattamento a lungo termine con un agente orale.

In alternativa, la terapia anticoagulante può essere iniziata immediatamente con determinati anticoagulanti orali diretti (rivaroxaban o apixaban) senza aver prima somministrato un'eparina iniettabile. L'inizio del rivaroxaban o dell'apixaban senza eparina è giustificato sulla base dei risultati di studi clinici. Il fondaparinux, un inibitore parenterale del fattore Xa, viene talvolta sostituito con l'eparina a basso peso molecolare e può anche essere usato per trattare la trombosi venosa profonda acuta.
- Eparine a basso peso molecolare
- Eparina non frazionata
- Inibitori del fattore Xa: per via orale (p. es., rivaroxaban apixaban, edoxaban) e parenterale (fondaparinux)
- Inibitori diretti della trombina: orali (dabigatran etexilato) e parenterali (argatroban, bivalirudina, desirudina)
Warfarin

Continua a leggere per completare il tema:

cfr IL TRATTAMENTO DEL TROMBOEMBOLISMO

cfr IL TRATTAMENTO DELL'EMBOLIA POLMONARE

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