Magrezza, cause, diagnosi e trattamento

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8. L'anoressia
9. L'anoressia e la sua cura
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appunti del dott. Claudio Italiano

Magrezza

Magrezza vuol dire riduzione della massa adiposa e del peso ideale, ma i criteri non solo univoci. Poiché il deficit ponderale rispetto a quello ideale, in quanto devesi tenere presente che essendo la massa muscolare proporzionalmente assai preponderante rispetto alla massa adiposa una riduzione anche marcata del peso corporeo può derivare soltanto da ipotrofia muscolare (come, ad esempio, si avvera nella sedentarietà), mentre a proposito degli aumenti ponderali le masse muscolari incidono, invece, assai limitatamente.

In pratica, quindi, gli indici ponderali vanno' integrati dallo spessore delle pliche cutanee e sottocutanee. I rilievi vanno eseguiti in più distretti corporei e nelle sedi già indicate a proposito dell'obesità. Il rilievo di pliche inferiori a 10 mm. in una o più sedi, nell'uomo o nella donna, viene considerato espressione di uno stato di magrezza, che sarà generalizzata o distrettuale.

Altri criteri sono quelli appresso riportati che si avvolgono del calcolo dell'indice di massa corporea, ma tenendo conto anche della massa muscolare. Infatti si può stimare che meno del 3% della popolazione giudicata in sovrappeso con il solo IMC (IMC >22) sia effettivamente magra; tale piccola percentuale va ricercata nei praticanti "veri" di sport di forza e di potenza con età inferiore a 30-35 anni. Appare pertanto ragionevole proporre per screening di massa una nuova tabella di magrezza:

Magrezza primaria

Esiste una forma di magrezza costituzionale stabilizzata o primaria: si tratta di soggetti che restano magri per tutta la vita, mantengono un peso corporeo all'incirca invariato, pur se, restando invariato il dispendio calorico, aumentano l'introito calorico; essi non accusano disturbi significativi e sono in grado di espletare regolarmente la loro attività.

Normalmente nell'uomo esiste un sistema di modulazione del bilancio calorico, basato essenzialmente sulle variazioni dell'efficienza termodinamica, per cui in presenza di un dispendio calorico costante, il peso corporeo tende a rimanere costante pur se gli introiti calorici risultano alquanto variabili. Orbene, per i soggetti con magrezza costituzionale primaria si ammette l'esistenza di una alterazione della omeostasi termodinamica, per cui la regolazione automatica del peso corporeo avviene su livelli di scarsissimo deposito adiposo.

Magrezza secondaria

La magrezza secondaria può derivare da:
—  ridotto apporto calorico, globale o parziale, assoluto o relativo, per condizioni ambientali (carestie, restrizione della libertà) o economiche (pauperismo);
—  per condizioni organiche (stenosi alta del tubo digerente);
—  da anoressia psichica (da stati psiconevrotici o da depressione psichica) o nervosa (per lesioni infiammatorie o neoplastiche a carico dei centri diencefalici responsabili della fame o della sazietà).
— malassorbimento  intestinale  (insufficienza pancreatica, sprue, malattie del tubo digerente, fistole duodeno-coliche, ecc.);
— aumento delle perdite per cause metaboliche (diabete pancreatico).  In questo gruppo potrebbe rientrare pure la magrezza costituzionale, di cui si è parlato;
—  aumento delle perdite per cause tossiche o infettive:
—  ipertiroidismo; impiego di farmaci che accrescono il dispendio energetico (composti iodati, dinitrofenolo);
uremia, insufficienza epatica avanzata;
malattie infettive, specie febbrili, fistole (possono intervenire anche l'anoressia e le turbe dell'assorbimento).
—  affezioni neoplastiche e malattie cachettizzanti in genere. In questi casi interviene, oltre all'insufficiente   introduzione   calorica   per   riduzione dell'appetito, un'esaltazione del catabolismo.
—  endocrinopatie:morbo di Addison ipopituitarismo:cachessia ipofisaria (morbo di Simmonds) o necrosi ipofisaria da emorragia post-partum (sindrome di Sheehan);
—  insufficiente apporto tissutale di ossigeno: da insufficienza respiratoria cronica (broncopneumo-patia ostruttiva cronica) o da cardiopatia scompensata;
—  da anomalie dell'adipocita.

Nella magrezze patologiche, oltre alla riduzione quantitativa del tessuto adiposo, si verifica anche una riduzione di altri tessuti, in particolare della masse muscolari ed anche dei connettivi e dei visceri. Quando lo stato di dimagrimento raggiunge gradì cospicui si parla di emanazione e se è addirittura di grado estremo, si parla di cachessia o marasma. Il passaggio dalle forme estreme di magrezza allo stato cachettico, che è caratterizzato dalla quasi totale scomparsa del tessuto adiposo e la estrema riduzione delle masse muscolari, è quasi insensibile. Nella fase dinamica del dimagrimento il bilancio tra entrata e uscita suole essere sempre negativo e il peso corporeo continua a ridarsi. Nella fase stabilizzata del dimagrimento, il bilancio può anche essere in pareggio, il calo ponderale si arresta, ma non avendosi un bilancio positivo non si può realizzare un aumento ponderale. L'atrofia del tessuto adiposo è una condizione che porta a considerare varie evenienze:
a) atrofia primitiva del tessuto adiposo: può essere generalizzata o distrettuale. Nella forma generalizzata l'atrofia può interessare ugualmente gli adipociti del sottocutaneo e quelli di altri tessuti adiposi (a sede omentale, perivasale ecc.); data la mancanza di tessuto specificamente destinato a ricevere i trigliceridi si ha lentezza della depurazione periferica dei chilomicroni e delle VLDL e quindi si associa una iperlipo-proteinemia mista, con aumento delle LDL, delle VLDL e dei chilomicroni (con conseguente, spiccata tendenza aterogena);
b) può anche realizzarsi un quadro di lipodistrofia, allorché alla magrezza del torace si associa una obesità dalla cintola in giù (v. sindrome di Barraquer-Simons a proposito della obesità distrettuale);
c) un'altra forma di atrofia generalizzata è quella che si realizza nel diabete lipoatrofìco di Lawrence: atrofia generalizzata del tessuto adiposo, con epatosplenomegalia, associata a diabete mellito infantile insulinodipendente con insulinoresistenza a causa della iperlipidemia;
d) L'atrofia distrettuale del tessuto adiposo può anche essere limitata ad un'area assai circoscritta. Si può avere scomparsa della bolla adiposa di Bichat, senza scomparsa dell'adipe in altre sedi (come, invece, avviene negli stati cachettici). Così, nei diabetici che per diversi anni nella stessa sede hanno praticato iniezioni sottocutanee di insulina, può aversi una atrofia localizzata del tessuto adiposo (gli adipociti vengono inizialmente stimolati dall'insulina iniettata, che poi porta ad un esaurimento dell'equilibrio del sistema: lipodistrofia da insulina.
A differenziare la cachessia ipofisaria dall'anoressia psichica (che colpisce per lo più giovani donne con terreno psiconevrotico) e da quella diencefalica, è di notevole importanza precisare anamnesticamente se l'anoressia ha preceduto il dimagrimento, il che è tipico delle ultime due forme.

Del resto, nella cachessia ipofisaria si associano torpore psichico e manifestazioni tipiche della carenza di alcune attività tropiniche, quali involuzione dell'apparato genitale (da carenza gonadotropinica), alterazioni della cute e caduta dei peli al pube ed alle ascelle, distrofie ungueali e dentarie (tipiche del deficit tiroideo), depigmentazione (da deficit di ormone melanocitostimolante). Ovviamente, talora nella genesi di alcune forme di magrezza possono concorrere più fattori, anche se è prevalente uno di essi; d'altra parte, per alcune forme, quali quelle da neoplasie, da malattie infettive, da cardiopatie, la genesi della magrezza non sembra riportabile semplicemente ad una diminuita introduzione calorica per riduzione dell'appetito.