C'era una volta la buona terapia con anticoagulanti orali, sintrom e coumadin, che andava bene anche per i pazienti malati di insufficienza renale; esisteva un antidoto in caso di scoagulazione, rappresentato da valori di INR non dosabili, che era la vitamina K o konakion fiale, da prescrivere anche per os, per ottenere in poche ore il ripristino dei valori della coagulazione. Oggi esistono i nuovi anticoagulanti orali, molto potenti, con qualche effetto collaterale da controllare: per esempio emorragie digestive ed anemizzazione (cfr anticoagulanti orali)
La terapia con anticoagulanti orali è indicata nella prevenzione del rischio tromboembolico in alcune patologie e/o condizioni particolari, poichè si è visto che da tale cura deriva la riduzione del rischio di ammalare per il paziente di eventi embolici, appunto.
Cioè si evita la formazione di coaguli che partendo in circolo (emboli) possano determinano ostruzione in vasi arteriosi con danno (es. ictus cerebri). Esistono, ancora, delle condizioni che si associano per regola ad elevato rischio tromboembolico, per esempio nel paziente operato di protesi valvolare, specie se si tratti di vecchie valvole meccaniche che potrebbero determinare il rischio di embolia. Esistono dei Centri per la Sorveglianza della terapia con anticoagulanti orali che devono prescriverla e controllare i pazienti.
In genere si accede all'ambulatorio dopo aver eseguito un preleievo del sangue e dosato l'INR o Indice Normalized Ratio, cioè un indice universale per il dosaggio della coagulabilità del sangue del paziente, che deve mantenersi in un ambito (range terapeutico) in genere tra 2 e 3, cioè parzialmente scoagulato, mentre nel soggetto non sottoposto a cura il valore dell'INR è dato a 1. Nel caso in cui questo risalga a valori di 6-7, c'è un rischio concreto di emorragia ed il paziente va trattato con la vitamina K antiemorragica (konakion gocce per es.). Il farmaco per la T.A.O., cioè per la terapia con anticoagulanti orali funziona, infatti, antagonizzando l'azione della vitamina K, dieta dei pazienti con TAO) che è la vitamina responsabile della coagulazione, che è importante a livello epatico nella sintesi (costruzione) dei fattori della coagulazione. Questi farmaci agiscono bloccando, negli epatociti, la riduzione della Vitamina K-epossido a Vitamina K, mediante inibizione competitiva dell'enzima epossido-reduttasi. In questo modo viene impedita la gamma-carbossilazione dei fattori II, VII, IX, X, già sintetizzati dalle cellule epatiche, carbossilazione che è indispensabile per la loro attività biologica. Tale effetto è proporzionale alla dose di farmaco assunta, a parità di molte altre condizioni biologiche e cliniche.
1. In caso di dubbio non esitate mai a chiedere al Centro di Riferimento.
2. Portate sempre con voi, tra i documenti, un cartellino che indichi chiaramente
che utilizzate anticoagulanti orali.
3. Non assumete farmaci (anche d'erboristeria) senza aver prima parlato col medico
o col farmacista, ricordando che utilizzate gli anticoagulanti.
Evitate iniezioni intramuscolari.
4. Assumete l'anticoagulante orale sempre alla stessa ora (circa un'ora prima di
cena o circa 3 ore dopo cena).
5. Adottate un sistema certo per non confondervi nell'assunzione del farmaco (ad
esempio segnare sul calendario la dose da assumere nei giorni successivi e spuntare
subito dopo aver preso il farmaco). Potete scegliere il sistema a voi più comodo,
ma deve essere sicuro!
6. Rispettate sempre i tempi prescritti tra un controllo e l'altro (se "saltate"
controlli il rischio di problemi aumenta).
7. Seguite la dieta che preferite, ma siate costanti nell'uso dei cibi riportati
nella successiva tabella.
8. Evitate sport o attività rischiose per traumi o ferite.
9. In caso di piccoli sanguinamenti applicare una forte pressione con fazzoletto
o garza puliti in modo da fermare o ridurre l'emorragia (se sanguinamento nasale
comprimere con forza con due dita la punta del naso per almeno 3-4 minuti d'orologio
e poi attendere prima di risoffiarsi il naso). Se il sanguinamento sembra importante
recarsi in pronto soccorso; se il sanguinamento persiste senza essere importante
contattare il medico o recarsi in pronto soccorso; se il sanguinamento si arresta
con facilità comunicare il fatto comunque, senza urgenza, al medico.
10. Avvisare il medico in caso di:
a) urine molto scure o rossastre,
b) feci nerastre,
c) comparsa di "disturbi di stomaco" non presenti in precedenza,
d) mestruazioni chiaramente più abbondanti del solito.
Il paziente deve assumere una dieta priva di notevoli variazioni nel contenuto di
vit. K; in caso di modifiche importanti delle abitudini alimentari (es. divenire
vegetariano) è necessario avvertire in anticipo il medico.
Da evitare prezzemolo (consentito solo come "ornamento"), verze. Attenzione
per broccoli, cavoletti, cavolo cappuccio, spinaci,variazioni >100 gr cime di rapa,
germogli, lattuga. Attenzione per asparagi, avocado, piselli, lenticchie, semi di
soia, notevoli variazioni altra insalata verde, fegato
Farmaci anticoagulanti orali attualmente disponibili in Italia: caratteristiche
e loro scelta. I derivati dicumarolici dotati di attività anticoagulante disponibili
al momento in Italia sono: a) warfarina sodica [3-(a-acetonilbenzil)-4-idrossicumarina],
(COUMADIN C r i n o s Industria Farmacobiologica SpA, Como, compresse da 5 mg);
b) acenocumarolo [3-(a- a c e t o n i l - p - n i t r o b e n z i l ) - 4 - i d
r o s s i c umarina], [SINTROM Ciba-Geigy SpA, Saronno (VA)], compresse da 4 mg
e, dal giugno 1995, compresse da 1 mg.
Protesi valvolari cardiache
Il trattamento cronico con AO riduce significativamente
il rischio di embolie in portatori di protesi valvolari cardiache.
Protesi meccaniche
Per i pazienti portatori di protesi valvolari meccaniche
è raccomandato un trattamento senza fine con INR fra 3 e 4,5.
Per pazienti ad elevato rischio emorragico (come quelli al di sopra di 65 anni o
con storia di emorragia gastrointestinale, insufficienza renale ecc.) è stato proposto
un range terapeutico di INR tra 2 e 3.
In pazienti con protesi biologiche il trattamento con AO (INR 2-3) viene in genere consigliatosolo per i primi tre mesi dall'intervento, periodo nel quale è massima l'incidenza di fenomeni embolici. La TAO deve essere invece proseguita in pazienti con fibrillazione atriale cronica, presenza di trombi intra-atriali al momento dell'intervento o embolia in corso di trattamento; in questo ultimo caso si raccomanda una prosecuzione della TAO per 12 mesi (INR 2-3).
Per queste malattie viene raccomandata la TAO
con INR compreso fra 2 e 3. è necessario tuttavia fare alcune precisazioni. Il prolasso
della mitrale non richiede alcuna terapia antitrombotica se non associato a fibrillazione
atriale o a storia di embolie. Analogamente le valvulopatie aortiche non complicate
non richiedono alcuna profilassi.
Trombosi cardiaca endocavitaria
Indipendentemente dalla patologia associata, in caso di trombosi delle cavità cardiache è indicata la TAO (INR 2-3) per tutto il tempo in cui la trombosi è rilevabile. In seguito al recente sviluppo tecnico dell'ecocardiografia (via transesofagea)
Fibrillazione atriale
(FA)
A) Nella FA associata a valvulopatia l'indicazione alla TAO è obbligatoria.
è raccomandato un INR fra 2 e 3 ma se si verificano episodi embolici durante un
trattamento corretto è indicata l'associazione di aspirina (100 mg/die) o dipiridamolo
(400 mg/die) in caso d'intolleranza all' aspirina.
B) Nel paziente con FA non valvolare tra 65 e 75 anni è indicata la TAO con
INR 2-3 in assenza di rischi emorragici. Nei soggetti con età superiore ai 75 anni
con fattori aggiuntivi di rischio tromboembolico (diabete, ipertensione arteriosa,
scompenso cardiaco, dilatazione atriale sinistra, disfunzione sistolica ventricolare
sinistra) è indicata TAO con INR 2-3.
C) Per quanto riguarda la FA parossistica non esistono studi specifici su
ampie casistiche relativamente al rischio embolico. Tuttavia una recente analisi
collaborativa dei 5 principali studi disponibili nella FA non valvolare indica che
non ci sono differenze nel rischio di ictus fra i pazienti con FA parossistica e
cronica. Per questo motivo le indicazioni del punto B) sono utilizzabili anche per
la FA parossistica.
D) Fibrillazione atriale (FA) di recente insorgenza da sotto - porre a cardioversione
elettrica o farmacologica
Le embolie sistemiche costituiscono la più seria complicanza di una cardioversione
per FA. L'anticoagulazione è indicata qua - lora l'aritmia sia insorta da più di
48-72 ore. In condizioni di emergenza si utilizza l'eparina a dosi anticoagulanti
seguita dalla TAO. In elezione si esegue la TAO (INR 2-3) per 3 settimane prima
della cardioversione. Il trattamento deve essere proseguito per almeno 3-4 settimane
dopo la cardioversione in quanto la ripresa della contrattilità atriale può richiedere,
a volte, anche due settimane dal ripristino del ritmo sinusale. è importante sottolineare
che il periodo sopracitato (almeno tre settimane prima, almeno tre settimane dopo),
va inteso a partire dal raggiungimento del range terapeutico. Nelle altre
aritmie ipercinetiche l'indicazione alla TAO sussiste solo nei casi che presentino
anche fasi di FA.
Cardiomiopatia dilatativa
Non esiste a tutt'oggi accordo circa il trattamento con TAO di questi pazienti.
Pertanto l'uso della TAO (INR 2-3, periodo di tempo indefinito) deve essere ristretto
ai pazienti con elevato rischio emboligeno (presenza di fibrillazione atriale, pregressi
episodi embolici, dimostrazione ecocardiografica di trombosi endocavitaria).
Infarto miocardico acuto
I pazienti con infarto del miocardio che hanno un aumentato rischio tromboembolico
(ampia area acinetica, trombosi murale, storia di embolismo e FA) dovrebbero ricevere
terapia anticoagulante con eparina seguita dalla TAO (INR 2-3) per almeno 3 mesi,
con prosecuzione sine die nella FA cronica.
Altre indicazioni cardiologiche
La TAO non trova indicazione nella gestione di pazienti sottoposti a rivascolarizzazione
coronarica chirurgica o a PTCA
Tromboembolismo arterioso
Per le condizioni di tromboembolismo arterioso, in particolare recidivante
la FCSA, in linea con precedenti, classiche raccomandazioni,
suggerisce un alto livello di anticoagulazione (INR 3-4,5) a tempo indefinito.
Prevenzione della Trombosi Venosa Profonda
La profilassi con anticoagulanti orali è generalmente da riservare ai pazienti
ad altissimo rischio (pregressa TVP/embolia polmonare, interventi di chirurgia ortopedica
maggiore) Alla luce degli studi degli ultimi anni, in chirurgia ortopedica la TAO
viene attualmente considerata di seconda scelta in alternativa all'eparina a basso
peso molecolare. Trattamento della Trombosi Venosa Profonda e dell'embolia polmonare
e profilassi delle recidive L'utilità del trattamento anticoagulante orale (INR
2-3) a lungo termine dopo eparina nella TVP e nell'embolia polmonare è stata dimostrata
inequivocabilmente in diversi studi clinici. La durata della terapia rimane ancora
oggi non completamente definita: le recidive tromboemboliche sicuramente sarebbero
ridotte se la terapia anticoagulante fosse condotta senza interruzione per tutti
i pazienti, ma molti di questi sarebbero inutilmente esposti al rischio emorragico
e ai costi che comunque gravano sulla TAO. Viene generalmente raccomandato un periodo
di trattamento di 3-6 mesi per i pazienti senza importanti fattori di rischio tromboembolico,
più lungo (o indefinito) nei casi a rischio continuo (carenze di inibitori fisiologici,
TVP recidivanti ecc.). Un caso a parte è rappresentato dalla sindrome da anticorpi
antifosfolipidi; studi retrospettivi indicano la necessità di mantenere un range
terapeutico più elevato in questi pazienti qualora abbiano presentato trombosi
spontanee venose o arteriose.
I pazienti con ictus tromboembolico (cfr ictus) e con lesione piccola o moderata, nei quali
una TAC eseguita ad almeno 48 ore dall'insorgenza dei sintomi esclude una emorragia
intracranica, devono essere trattati con eparina seguita dalla TAO (INR 2-3). Nei
pazienti ipertesi o con focolaio ischemico esteso è bene attendere due settimane
prima dell'inizio del trattamento anticoagulante. Nei pazienti con FA non valvolare
come causa presumibile dell'ictus, che hanno un basso rischio di recidiva embolica
precoce, è indicata l'instaurazione della TAO direttamente dopo la TAC eseguita
a 48 ore. La terapia anticoagulante orale non trova indicazione nelle malattie cerebrovascolari
non emboliche. Fa eccezione la sindrome da anticorpi antifosfolipidi
Un ulteriore campo di impiego della terapia anticoagulante
orale, seppure non codificato, è nella chirurgia ricostruttiva vascolare. Dopo chirurgia
elettiva per arteriopatia cronica 11 femoro-poplitea è stata dimostrata una riduzione
della mortalità per infarto del miocardio e morte vascolare di circa il 50% con
un trattamento a lunghissimo termine ed intervallo terapeutico, ricostruito a
posteriori, tra INR 2,5 e 4,5. Non è raccomandato invece l'uso della TAO nelle
arteriopatie periferiche, per la mancanza di studi clinici adeguati. In tale patologia
è preferibile l'utilizzo di farmaci antipiastrinici.
4. QUANDO è CONTROINDICATA LA TAO
Per ottenere la massima efficacia e sicurezza per la TAO occorrono:
1) laboratorio affidabile,
2) medico esperto,
3) paziente collaborante.
visita: Un Medico per Tutti
Nelle seguenti circostanze il trattamento anticoagulante orale non deve essere
adottato in nessun caso:
Gravidanza
Gli anticoagulanti orali non devono assolutamente essere somministrati durante il
primo trimestre di gravidanza, per le note malformazioni fetali che possono indurre,
e nelle ultime 4-6 settimane, per il rischio emorragico nel neonato dovuto al fatto
che l'anticoagulante attraversa la placenta.
Emorragia maggiore entro 1 mese dall'insorgenza dell'evento,specie se a rischio
vitale.
Non compliance del paziente
Emorragie gastrointestinali/ ulcera peptica attiva
Ipertensione arteriosa non controllata
Gravidanza (escluso periodo di controindicazione assoluta)
Alcolismo grave
Grave insufficienza epatica
Malformazioni vascolari che possono causare significative emorragie
Coagulopatie
Generali malattie psichiatriche
Malattie endocardite batterica
cardiovascolari pericardite
insufficienza cardiaca grave
Malattie renali insufficienza renale grave
biopsia renale recente
Malattie recente accidente cerebrale di natura non embolica
Aneurismi cerebrali
Arteriosclerosi avanzata
Malattie varici esofagee
Ernia iatale
diverticolosi del colon
Malattie epatiche malattie biliari
biopsia epatica recente
Malattie preesistenti difetti dell'emostasi
Piastrinopenia
Miscellanea puntura lombare
iniezioni arteriose
età avanzata (>80 anni)
ipertensione arteriosa controllata
Emorroidi severe
malnutrizione
steatorrea
diete per calo ponderale
tireotossicosi
mixedema
meno-metrorragie
Retinopatia
malattie infiammatorie intestinali
Prima di iniziare la TAO va raccomandato di valutare (se disponibili)
far eseguire i seguenti accertamenti:
test coagulativi di base (PT, APTT);
esame emocromocitometrico completo con piastrine e sideremia (per accertare una
eventuale condizione di anemia microcitica sideropenica);
transaminasi, gamma-GT, bilirubina, colinesterasi (come valutazione della funzionalità
epatica);
creatinina, glicemia, uricemia, colesterolo, trigliceridi;
test di gravidanza in tutte le donne in età fertile.
Colloquio con il paziente al momento di iniziare la TAO
è indispensabile che il medico abbia un colloquio con il paziente prima che inizi
la TAO, al fine di fornirgli informazioni importanti e chiarire in modo articolato
e comprensibile gli aspetti più rilevanti della condotta della TAO. In particolare
devono essere illustrate le finalità generali del trattamento con farmaci anticoagulanti,
il loro meccanismo d'azione e i rischi connessi con tale terapia, distinguendo a
questo proposito tra la possibile comparsa di emorragie minori (epistassi, menorragia,
ematuria, emorragia gengivale ecc.) e di quelle maggiori, che richiedono un immediato
intervento medico.
Bisogna ricordare di evitare di consumare grandi quantità di alimenti ricchi in
vitamina K, quali verdure, broccoli, uova ecc . Le pazienti in età fertile devo
- no essere informate circa il rischio teratogeno che la TAO comporta, specie nelle
fasi iniziali della gravidanza. Si deve raccomandare loro di informare preventivamente
il medico circa una volontà di gravidanza e comunque di comunicare immediatamente
un eventuale inizio di gravidanza, o anche solo un ritardo del ciclo mestruale