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Per pazienti in pericolo di vita la prima misura da attuare è la rapida stabilizzazione delle funzioni vitali.
Il Comitato per le Linee Guida della Società Americana di Terapia
Intensiva definisce "critico":
E' critico il paziente che presenta le seguenti caratteristiche:
- Instabilità emodinamica
- Insufficienza respiratoria con o senza necessità di ventilazione meccanica
- Insulto neurologico acuto ed ipertensione endocranica -
Insufficienza renale
acuta
- Disordini endocrini e/o metabolici minacciosi per la vita
- Overdose, reazioni avverse ai farmaci ed intossicazioni
Una volta stabilizzate le condizioni, gli esami già eseguiti devono essere completati con un'anamnesi particolareggiata e una visita medica.
Ricovero del paziente nell'unità di terapia intensiva, collegare un monitor per
il controllo del polso e della pressione.
In caso di dispnea, posizione ortopnoica del tronco, somministrazione d'ossigeno
attraverso sonda nasale.
Anamnesi breve: disturbi attuali (da quando?), importanti patologie pregresse,
farmaci.
Predisporre un valido accesso endovenoso, contemporaneo prelievo di sangue ("programma di emergenza, per es, emocromo, glicemia, funzionalità renale ed epatica, enzimi pancreatici e cardiaci, assetto coagulativo, emogas arterioso ecc ), che deve in caso essere sufficiente anche per la determinazione del gruppo sanguigno e per la prova crociata.
• Vene del collo congestionate? Edemi declivi, segno di
scompenso emodinamico?
• Auscultazione di cuore e polmoni
• Palpazione addominale: dolore alla pressione? Tensione di difesa? In caso positivo,
per es. segno di Blumber o addome poco trattabile procedere richiedendo indagine
radiologica diretta dell'addome
• Stato neurologico: reazione pupillare, meningismo, far muovere gambe e braccia,
riflesso del legamento della rotula, riflesso di Babinski?
• Esame rettale in patologie gastrointestinali acute: sangue? Feci picee? in tal
caso l'emocromo va monitorato nel tempo e contemporaneamente vanno valutati i parametri.
Trattamento in fase acuta: per es., nitroglicerina spray nella stenocardia, diuretici
nell'edema polmonare, broncospasmolitici in caso d'attacco asmatico, infusioni nelle
ipovolemie.
Esami strumentali urgenti: per es., ECC,
radiografia del torace in posizione
di decubito, ecografia; in caso di sospetta emorragia gastrointestinale alta, informare
il reparto endoscopie.
Stesura di un piano terapeutico (per es., formulario per prescrizioni di trattamento
intensivo):
• Misure terapeutiche specifiche: per es., terapia trombolitica se il paziente ha
un infarto miocardico o un ictus, da attuare nei tempi e nei modi previsti, nel
giro di qualche ora.
• Misure terapeutiche generali: per es., profilassi della trombosi, regolazione
dell'evacuazione, sedativi, analgesici, profilassi dell'ulcera da stress
• Controllo: polso, pressione sanguigna, respirazione, temperatura corporea, bilancio
(se necessario, con catetere urinario), pressione venosa centrale
• Esami di controllo: per es., enzimi cardiaci, analisi dei gas ematici, emocromo,
ECG, radiografia del torace
• Altri esami diagnostici: per es., CT al cranio e angiografia coronarica.
Orario: possibilmente tutti i giorni alla stessa ora (permette al paziente e al
personale paramedico, di programmare la giornata), non durante i pasti.
Procedura:
• Ancora prima di entrare nella stanza in cui si trova il paziente, sarebbe
indicato farsi un'idea della situazione attuale in base all'elenco dei problemi
e dell'andamento, interpellando anche il personale.
• Rivolgersi al paziente salutandolo con il suo nome. La stretta di mano richiede
disinfezione più frequente, crea però fiducia e aumenta la possibilità di ottenere
informazioni. L'atto del medico di sedersi al bordo del letto ha lo stesso valore,
non costringendolo a parlare dall'alto in basso'
• Chiedere al paziente come si senta al momento
• La procedura successiva dipende dai problemi del momento e dalle misure diagnostiche
e terapeutiche:
• Scambio d'informazioni con il personale paramedico su argomenti infermieristici
e organizzativi e su questioni o particolari constatati dal personale osservando
il paziente
• Visita medica per un controllo del decorso della patologia di ricovero o di nuovi
disturbi eventualmente sopraggiunti nel frattempo
• Informazione del paziente in merito a misure diagnostiche e terapeutiche, prognosi,
durata del ricovero
• Infine accertarsi se il paziente abbia altre domande da porre.
Questioni psicosociali attuali vanno discusse a quattr'occhi. Allo stesso
modo, il paziente dovrebbe essere informato circa la presenza o la prognosi di una
patologia maligna {non durante la visita). Lo stesso vale per colloqui prolungati.
Per il paziente, la visita è l'avvenimento principale e più importante della
giornata e non va considerato un fatto di routine.
Orario: nel pomeriggio, quando sono disponibili i risultati degli esami eseguiti
nella giornata.
• Procedura, questioni da chiarire:
• Sono stati eseguiti tutti gli esami richiesti?
• Informazione sui risultati degli esami. Quali conseguenze sulla successiva diagnostica
e sulla terapia?
• Sono state date disposizioni per tutte le misure terapeutiche necessarie?
• Controllo del trattamento (in particolare: cosa può essere sospeso?)
• Scambio d'informazioni con il personale paramedico (vedere sopra)
• Aggiornamento dell'elenco dei problemi: cosa può essere "spuntato" nell'elenco,
quali altri problemi vanno risolti prima delle dimissioni?
• Documentazione del decorso nella cartella clinica (facilita la successiva stesura
del referto al medico curante).
La cartella deve contenere il diario clinico che va redatto continuamente, le osservazioni,
la grafica (temperatura, pressione, evacuazione, diuresi, pressione, compenso glicemico);
l'iter diagnostico strumentale con data di richiesta, programmazione ed esecuzione
con data di refertazione. Vanno annotate le indagini bioumorali ed il risultato
delle indagini strumentali. Ricordiamoci che è un documento fondamentale per ricostruire
la storia del paziente ed ha valore assoluto medico-legale quale prova del percorso
diagnostico-terapeutico effettuato in osservanza dei tempi tecnici per eseguire
gli esami. Per esempio, se deve essere eseguito un ecg dopo un'ora per porre diagnosi
di infarto e questo è eseguito dopo 3 ore, si contempla il reato di omissione di
atti d'ufficio.