appunti del dott. Claudio Italiano
Si parla di insufficienza renale acuta o acute kidney injury quando si ha la riduzione improvvisa, entro 48 ore, della funzione renale, con ridotta o abolita produzione di urina e, dunque, compare oliguria; ne deriva un'implementazione delle scorie azotate dell'organismo e della creatininemia, che dai valori nomali di 1 mg/dl, si elevano repentinamente fino alla soglia di 5-6 mg/dl e, quindi, il paziente viene avviato alla emodialisi, se il processo patologico non viene risolto.
Quindi è buona pratica se il paziente urina poco o affatto rivolgervi subito al medico curante o al pronto soccorso. Talvolta anche cause banali, per es. un calcolo impattato nelle vie urinarie, una prostata ipertrofica che ostruisce l'uretra, la disidratazione di un anziano sono alla base dell'insufficienza renale acuta.
Il danno renale acuto, può dipendere da perfusione renale inadeguata dovuta a traumi gravi che hanno interessato il parenchima renale, per esempio nella crash syndrome, o per malattia primitiva renale, rapidamente progressiva. I sintomi possono comprendere anoressia, nausea e vomito. Convulsioni e coma possono verificarsi se la condizione non viene trattata. Si sviluppano rapidamente anomalie dell'equilibrio idroelettrolitico e dell'equilibrio acido-base.
Oliguria se le urine sono < a 500 ml/die
Anuria se le urine sono < 200 ml/dieIpercreatininemia se i valori della creatinina superano 3 o 4 mg/dl o più. Continua a leggere per vedere la stadiazione del paziente con danno renale.
Per approfondire il tema della elevata azotemia e creatininemia: iperazotemia
Il 15% dei casi presenta una diuresi normale o, addirittura, poliuria, per cui il segno che compare è la presenza nel plasma di sostanze che di norma devono essere contenute nelle urine. Se non si attua la prassi della dialisi, l'insufficienza renale acuta evolve verso l'uremia terminale e l'exitus. Il paziente presenterà ritenzione idrica, gambe gonfie, caviglie o piedi gonfi, con il segno della "fovea", faccia gonfia, diminuzione del volume delle urine, sonnolenza e affaticamento.
Il danno renale acuto viene stadiato in 3 momenti:
stadio 1: aumento dei valori di 1.5-1.9 volte dei valori di creatininemia
basali, diuresi < 0.5 mL/kg/ora per 6-12 h
stadio 2: aumento dei valori di 2.0-2.9 volte, < 0.5mL/kg/ora per > 12 ore
stadio 3: aumento di 3 volte dei valori di creatininemia basali oppure > 4
mg/dl, < 0.3 mL/kg/ora > 24 h
Perché si può determinare una insufficienza renale acuta?
Le cause sono molteplici e riconoscono un danno:
-prerenale
-renale
-postrenale
Classicamente le cause di insufficienza renale vengono classificate
in base alla sede anatomica del danno renale.
E' pertanto necessario ricordare che:
1. il sangue arriva al rene attraverso le arterie renali
2. viene filtrato a livello glomerulare
3. il filtrato glomerulare passa attraverso i tubuli renali e viene in gran parte
riassorbito
4. Il fluido finale (le urine) lascia il rene attraverso le vie escretrici (pelvi renale, uretere, vescica, uretra)
Una alterazione della funzione renale (acuta o cronica) può essere causata da qualsiasi
processo che altera qualunque di queste strutture e/o la loro funzionalità.
Si parlerà pertanto di cause prerenali di insufficienza renale acuta
(insufficienza renale acuta prerenale) quando vi è un'alterazione
dell'elemento 1, cioè se la pressione o il volume ematico che afferisce al
rene è ridotto, per cause che non c'entrano col rene stesso, perchè sono
definite appunto "prerenali"; per es. nelle emorragie, se la pompa
cardiaca è ridotta, per es. nello scompenso cardiaco,
per vasodilatazione sistemica, per es. nella sepsi, anafilassi; per
vasocostrizione dell'arteriola afferente, per es. da FANS,
sindrome epatorenale, mezzi di contrasto;
vasodilatazione dell'a. efferente, per es. impiego di ACE-inibitori, sartani.
Nelle forme renali dobbiamo distinguere i seguenti casi.
Le cause renali di insufficienza renale acuta (insufficienza renale acuta renale) quando gli elementi interessati sono le strutture di cui ai punti 2 o 3, cioè le strutture funzionali che costituiscono il rene stesso, glomeruli e tubuli; Danno tubulare acuto, su base ischemico o nefrotossico; nefrotossico da tossine, da nefrite interstiziale acuta per farmaci, infezioni, m. autoimmuni, neoplasie.
Nelle forme post-renali dobbiamo distinguere i seguenti casi.
Nel caso di insufficienza renale acuta post renale (od ostruttiva)
significa che il rene perde la funzione per cause, "post-renali", cioè
per l'ostruzione delle vie urinarie escretrici, quindi l'elemento interessato
è il 4.
Molte di queste condizioni possono determinare insufficienza renale acuta o
insufficienza renale
cronica in relazione alle modalità di presentazione e di progressione della malattia.
Le cause prerenali riconoscono un deficit circolatorio come un fatto ischemico del rene, oppure, più di frequente, il paziente può presentare oligo-anuria prima dell'exitus per insufficienza di pompa cardiaca e crollo della pressione arteriosa, o, più semplicemente, per una emorragia imponente con shock, per disidratazione con ipotensione, o shock, per esempio nelle condizioni di vomito incoercibile o per diarrea acuta o per colpo di calore, specie nell'anziano con riflesso della sete torpido.
L'ipotensione comporta una improvvisa riduzione del flusso di sangue ai tubuli e, di conseguenza, la necrosi di alcuni di essi (necrosi tubulare acuta).
L'insufficienza renale acuta riconosce cause disparate.
Noi sappiamo che le arterie renali si suddividono all'interno del rene in vasi sempre più piccoli che infine si sfilacciano nei glomeruli renali.
Per approfondire >> Il sistema urinario
Questo sistema vascolare intrarenale può essere sede di processi arteriosclerotici che riducono lentamente e progressivamente il calibro dei vasi e quindi il flusso di sangue ai glomeruli, per cui si parla di nefroangiosclerosi; tuttavia, per motivi non noti, le arteriole possono acutamente ostruirsi.
A volte è ipotizzabile che l'acuto peggioramento sia dovuto a microemboli di colesterolo. In tal caso si ha una insufficienza renale acuta, le cui cause non sempre sono facili da identificare e che frequentemente non ha una terapia specifica.
Altre volte sono processi autoimmuni che distruggono il glomerulo, cioè le glomerulonefriti, come per esempio la glomerulonefrite acuta poststreptococcica, malattia acuta, che spesso determina una rapida ed importante compromissione della funzione renale, di solito completamente reversibile.
Questa si rende clinicamente evidente con un rapido ed importate peggioramento della funzione renale che frequentemente può essere reversibile.
Le cause renali riconoscono un evento tossico, con fattori scatenanti quali l'impiego di antiinfiammatori non steroidei (FANS) che inibiscono la sintesi di prostaglandine, oppure l'impiego di farmaci quali gli ACE-inibitori. Ancora alcuni antibiotici hanno notevole nefrotossicità; stiamo parlando di antibiotici appartenenti alla famiglia degli aminoglicosidi, o le più comuni cefalosporine e l'amfotericina B.
I citostatici come il cisplatino, il metotrexato, la ciclosporina, i sali d'oro, i mezzi di contrasto usati in radiologia in pazienti con la funzionalità renale compromessa, specie se i pazienti sono affetti da plasmocitoma o da Malattia di Waldestrom, specialmente se si tratta di pazienti diabetici in terapia con metformina.
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La causa di danno tubulare e del tessuto situato fra i tubuli (detto tessuto intestiziale) sono i farmaci.
Il danno in questo caso può instaurarsi lentamente (come ad es. il danno tossico da analgesici non steroidei o FANS) ed in tal caso causare un'insufficienza renale cronica, ovvero instaurarsi rapidamente o per alterazioni acute dell'emodinamica renale (danno acuto da FANS) o con un meccanismo immuno-allergico.
Si ha quindi un'intensa reazione con infiltrazione del tessuto interstiziale da parte di globuli bianchi; il tessuto compresso ed alterato perde rapidamente la sua funzionalità e si genera una insufficienza renale acuta.
Una rapida identificazione della patologia, la rimozione della causa (il farmaco che l'ha generata) e la terapia (di norma con cortisonici) può condurre ad una guarigione rapida e completa.
Altre cause renali sono quelle ostruttive, nel senso che sostanze come il glicole etilenico, il liquido dei radiatori, possono precipitare nei tubuli renali e causare ostruzione, così come i fatti emolitici da incidenti trasfusionali e la miolisi dei traumi (crush syndrome), da abuso di farmaci, delirio da astinenza alcolica, eccessivo sforzo fisico,da impiego di ipolipemizzanti come gli inibitori della HMG-CoA-reduttasi o i fibrati.
Le cause postrenali sono gli ostacoli al flusso urinario per ostacoli del bacinetto renale (per esempio calcoli a stampo) o nell'uretra.
Il paziente con insufficienza renale acuta non presenta segni tipici, ma sintomi vaghi come astenia, nausea e torpore con labilità neuropsichica ed in taluni può perfino mancare l'oliguria.
L'insufficienza renale acuta, classicamente, se non trattata da luogo a 4 stadi:
1) Lo stadio delle lesioni renali che si associa a shock con
neurotossine
2) Lo stadio dell'oligo-anuria con ipervolemia ed edema cerebrale, edema polmonare
ed iperpotassemia con acidosi metabolica
3) La poliuria con perdita di acqua, sodio e potassio
4) La guarigione con normalizzazione della diuresi
Il polmone va incontro alla sindrome detta "polmone da shock" o ARDS, oppure presenta il quadro del polmone con edema, cioè il "fluid lung" fino alla polmonite con respiro superficiale.
Il cuore presenta ipertensione con ipervolemia, insufficienza cardiaca, pericardite e versamento pleurico.
L'apparato gastrointestinale può presentare la gastrite uremica, la peritonite e le ulcere da stress.
Il SNC presenta il quadro dell'edema cerebrale
Il sistema ematopoietico presenta anemia, piastrinopenia ed alterazioni delle piastrine.
Il sistema immunitario presenta un indebolimento delle difese con infezioni, polmoniti, sepsi ecc.
Va fatta diagnosi differenziale con l'oliguria funzionale, un quadro che si instaura quando l'apporto di liquidi è insufficiente e l'azotemia si impenna mentre la creatinina lo fa meno.
In questa fase si deve correggere l'oligo-anuria con apporto di liquidi, prima che il quadro peggiori fino all'insufficienza renale acuta.
Si avvale di esami quali il controllo della funzione renale, cioè azotemia, creatinina, dosaggio degli elettroliti sodio e potassio, e valutazione della emogasanalisi e dell'equilibrio acido-base; gli esami sulle urine valuteranno il sedimento, la proteinuria, il peso specifico, l'osmolalità, l'urea ed il sodio.
In caso di sospetto di glomerulonefrite rapidamente progressiva si potranno richiede gli ANCA.
L'ecografia renale nell'insufficienza renale acuta valuta il rene edematoso e sofferente, mentre nell'IRC valuterà che i reni sono piccoli e grinzi o se ci sono calcoli si avrà il bacinetto renale dilatato.
La radiografia torace valuterà se il polmone è in edema polmonare.
Anche i vasi renali potranno essere studiati con angiografia digitale per sottrazione. Infine vanno indagate cause infettive di insufficienza renale acuta, come le infezioni da Hantavirus e da E.coli enteroemorragica.
Il trattamento di una insufficienza renale acuta è altamente specialistico ed urgente.
Il nefrologo può prescrivere delle soluzioni glucosato-salino-elettrolitiche o soluzioni di bicarbonato, se ritiene opportuno idratare il paziente, per esempio nelle condizioni di ipovolemia e di disidratazione o per regolare le condizioni di deficit di "basi eccesso", dopo aver valutato il risultato dell'indagine emogasnalisi, il gap anionico ed il dosaggio dei bicarbonati.
Quindi si possono impiegare i diuretici dell'ansa, come per es. la furosemide che incrementa la diuresi ma nulla può fare per incrementare il filtrato, anzi i nefrologi, in genere, evitano il suo impiego.
Si può usare anche il mannitolo al 20% per incrementare la volemia.
In caso di iperpotassemia vengono utilizzare le resine, come il Kayexalate ed in caso di acidosi metabolica il bicarbonato di sodio.
Se la diuresi, nonostante la furosemide dosata in maniera generosa anche a 500-1000 mg in 250 ml di fisiologica, non supera le 50 ml/ora, l'insufficienza renale acuta va trattata in dialisi.
Quando la dialisi?
La dialisi è indicata se:
- L'azotemia è > 150 mg/dl e le urine < a 300 ml/24 ore e l'azotemia si incrementa
di 60 mg/dl
- Se c'è iperpotassemia non controllabile con la terapia conservativa
- Se l'ipervolemia è ingravescente, con pericolo di >>
fluid lung
- Se c'è
acidosi metabolica severa, non controllabile con la semplice infusione di bicarbonati
- Se compare la pericardite uremica.
La dialisi rappresenta in talune circostanze la soluzione per superare l'insufficienza
renale acuta, quando
le condizioni che l'hanno determinata risiedono in condizioni prerenali, ma se il
danno renale si è determinato, poco o nulla resta da sperare.