a cura del dott. Claudio Italiano
La malattia tromboembolica (TE) comprende: Essa è causa di mortalità e morbilità elevata; è fatale nel suo decorso. Colpisce
ogni anno più di 100.000 pazienti negli USA ospedalizzati; necessita di profilassi
che è la sola chiave per ridurre l'evoluzione fatale della TE. Di fondamentale importanza
è conoscerne i fattori di rischio.
Nel 1856 il Virchow delinea i fattori che predispongono allo sviluppo della TE:
Stasi: significa una riduzione della velocità lineare del flusso del sangue
espresso in cm/min ed una riduzione del ritorno venoso in vol/min, talora dovuta
alla dilatazione delle vene varicose (ectasie venose)
ed alla riduzione della perfusione arteriosa (ad esempio di un arto, per stenosi).
Situazioni del genere si determinano per esempio nelle pratiche chirurgiche, o a
seguito di fattori che aumentano la viscosità ematica (per es. policitemia, neoplasie
maligne). -Ipercoagulabilità: si tratta di condizioni che giocano un ruolo
chiave nella formazione del trombo o stati trombofilici;
prova ne sia l'elevata mortalità dei pazienti negli interventi chirurgici demolitivi,
la chirurgia dell'anca, gli interventi all'addome ed alla pelvi per neoplasie, le
infezioni da gram-negativi con rischio di CID: ne deriva che
in queste condizioni si riscontra la presenza in circolo di fattori tromboplastinici
e procoagulanti, specie nelle neoplasie. -Alterazioni di parete vasale:
significa che le cellule endoteliali, se integre, sono metabolicamente attive sul
sistema emostatico e liberano sostanze cellulo-repellenti; in caso contrario l'epitelio
perde la sua tromboresistenza, in quanto l'epitelio gioca un ruolo chiave con i
suoi fattori inibitori o attivatori del sistema coagulativo. Anche l'ipossia gioca
il suo ruolo o l'uso di laccio in corso di interventi sul ginocchio.
L'emostasi: come coagula il sangue? - età avanzata
Età: la TE è rara sotto i 40 anni, mentre l'incidenza è elevata nell'anziano
sopra i 75 anni con 1 caso su 10.000/anno;
Interventi di chirurgia generale maggiore di 60 anni; Interventi di chirurgia generale maggiore età di 40-60 anni senza fattori di
rischio aggiuntivi Interventi di chirrugia maggiore età < 40 anni, senz afattori aggiuntivi Negli intereventi di chirurgia generale con età maggiore di 40, il rischio
TE e di embolia polmonare (EP), il rischio si attesta intorno al 20%, mentre una
buona profilassi evita completamente questo rischio. Negli intereventi di chirurgia
ortopedica il rischio TE è particolarmente elevato negli intereventi di ricostruzione
dell'anca e del ginocchio, dove la frequenza di TVP oscilla tra il 45 ed il 70%.
I risultati per la profilassi in questi tipi di intervento si basano esclusivamente
sull'impiego di eparine a basso peso molecolare.
Le patologie internistiche soggette a rischio TE sono: Esse sono la deficienza di AT III, di proteina C, di proteina S, di cofattore
eparinico II. I pazienti con trombofilia congenita dovrebbero essere considerati
ad alto rischio di TE venosa e dovrebbero ricevere una profilassi appropriata secondo
il quadro clinico. In tutti questi casi clinici contemplati è imperativo un trattamento con eparina
a basso peso molecolare (profilassi del tromboembolismo).La malattia
tromboembolica, in che cosa consiste?
l'embolia polmonare
la trombosi venosa profonda
Patogenesi della tromboembolia
- riduzione del flusso o stasi venosa
- condizione di ipercoagulabilità
- danneggiamento della parete dei vasi
delle malattie della coagulazione:
L'ipercoagulabilità: il sangue coagula troppo
La diatesi emorragica: malattie che
non fanno coagulare il sangue
Profilassi malattia tromboembolica
La
profilassi del tromboembolismo venoso
Coagulazione intravasale
disseminata
La terapia con anticoagulanti oraliFattori di rischio associati alla TE
- sesso femminile
- gruppi sanguigni
- obesità
- immobilizzazione
- gravidanza e puerperio
- contraccettivi
- neoplasie
- traumi
- ustioni
- difetti genetici: carenza di antitrombina III, difetto di proteina C, difetto
di proteina S, disfibrinogenemie;
- difetti acquisiti :anticorpi anti-fisfolipidi
Sesso: femminile, forse connesso anche all'uso di contraccettivi, gravidanze,
perperio, alterazioni del sistema venoso profono e vene varicose, per costellazione
ormonale
Gruppo sanguigno: i soggetti con gruppo 0 hanno rischio inferiore per TE
perchè i soggetti 0 non hanno livello elevato fattore di fattore di Von Willebrand
e di fattore VIII.
Obesità: perchè le cellule adipose secernono inibitore tessutale del plasminogeno.
immobilizzazione: perché il flusso si riduce, specie negli emiplegici, dopo
stazione eretta prolungata, negli allettati.
Gravide: perchè in gravidanza si incrementano i fattori II, VII, X ed il
fibrinogeno, con riduzione di proteina S e fibrinolisi.
Uso di contraccettici orali: per aumento di fattori della coagulazione II,
VII, X e riduzione di antitrombina III e proteine S e C
Neoplasie maligne: perchè liberano sostanze coagulanti e fattore tissutale,
per aumento di fattori della coagulazione;
Paziente chirurgico: si divide in paziente A) ad alto rischio B) a medio
rischio C) a basso rischio.
Condizioni di alto rischio
Interventi di chirurgia generale maggiore eta tra i 40-60 anni, con storia di eventi
tromboembolici
Interventi chirurgici ortopedici maggiori della pelvi, anca ed arti inferiori
Interventi chirurgici maggiori in pazienti con trombofilia
Fratture di pelvi e anca.
Rischio moderato
Interventi di chirurgia generale maggiore età < 40, in trattamento con estrogeni
o storia di eventi TE
Interventi di chirrugia minore, di età >60 anni
Interventi di chirurgia minore in età 40-60 in trattamento con estrogeni o con estrogeni
Rischio basso
interventi di chirurgia minore, età 40-60 anni senz afattori di rischio aggiuntivi.Condizioni associate a rischio TE
Chirurgia urologica. La chirurgia della prostata è associata ad elevato rischio
TE che si approssima al 40% per gli intereventi tranvescicali ed al 10% per quelli
transuretrali, specie se coesistono neoplasie maligne.
Chirurgia ginecologica.
In genere il rischio si aggira sul 7% -12% per le isterectomie a seconda il caso
se sono attuate per via transvaginale o perlaparotomica. Il problema è eclatante
se vi sono neoplasie maligne, poichè in questo caso il rischio sale al 20%.
Chirurgia
toracica. Nel caso di carcinoma polmonare e dell'esofago il rischio è del 45%;
Nel bypass aortocoronarico il rischio si attesta sul 30%.
Chirurgia neoplastica.
Le cellule neoplastiche sono in grado di liberare sostanze coagulanti ed il rischio
a seguito di intereventi sale di 2-3 volte rispetto algli intereventi di chirugia
non neoplastica, nonostante la profilassi.
Chirurgia nei traumi. Nei traumi
maggiori della pelvi, dell'anca o degli arti inferiori, hanno un rischio che va
dal 30 al 50% per TVP, specie le fratture pertrocanteriche.
Patologie internistiche e rischio tromboembolico
IMA
scompenso cardiaco congestizio
Ictus
Malattie infiammatorie intestinali
Trapianto del rene
anziani istituzionalizzati
Sindrome nefrosica
sindrome da iperviscosità
malattie linfoproliferative
policitemia vera
emoglobinuria parossistica notturna
L'incidenza e la gravità di TE è stata documentata in questi pazienti sia mediante
studi autoptici, in cui la TE si attestava intorno al 33% (23% di TVP e 24% di EP),
sia con studi epidemiologici, in cui l'EP fatale era l'8% dei casi.Anomalie congenite connesse a rischio TE
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