L'ictus, dal latino "colpo", o "stroke", secondo la nomenclatura inglese, è un accidente cerebrovascolare, cioè è conseguenza della mancata irrorazione di una zona del cervello da parte di un'arteria, per la rottura dell'arteria stessa (ictus emorragico) o per la sua occlusione da parte di un trombo (ictus trombotico).
Gli antichi ritenevano che Giove scagliasse un fulmine sulla persona "colpita" da stroke, appunto questi era stato "scagliato", cioè colpito dal fulmine o aveva preso un colpo!
Ne deriva che le cellule nervose, i neuroni, non ricevono più ossigeno e nutrienti, cioè glucosio ed ossigeno, per cui in ultima analisi è come se un pezzo del cervello andasse in sofferenza, rischiando di andare in necrosi (morte), causando i sintomi a tutti ben noti.
In pratica un paziente, in pieno benessere, perde l'uso della parola, o la funzione del braccio o si ritrova per terra e senza forza, non riuscendo più a sollevarsi.
Se il danno è grave, poi, i neuroni avranno un danneggiamento tale per cui moriranno in pochi minuti (danno irreversibile del sistema nervoso centrale!).
Il tempo è cervello (!), nel senso che ogni 30 minuti dallo stroke:
- 60 milioni di cellule neuronali si perdono
- 415 miliardi di sinapsi
- 357 km di fibre mieliniche
Né più, né meno come se il cervello di colpo invecchiasse di 2 anni in 30 minuti
Nel caso dell'ictus cerebrale, perciò, la prima cosa da farsi è evitare un ictus e per fare ciò occorre attuare la prevenzione, perché il danno dei neuroni è irreversibile. Oggi esistono, per fortuna, le stroke units, strutture specializzate per la diagnosi e cura dell'ictus, dei Centri o Hub a cui afferiscono i pazienti degli ospedali satelliti, o Spoke. Questi centri coordinano l'attività dei centri minori tramite la telemedicina, grazie alle consulenze tecniche ed alla lettura in telemedicina delle immagini provenienti dalle CT scan ed RM encefaliche.
In caso di ictus viene attuata una terapia specifica mirante a risolvere in tempo reale il fatto trombotico, cioè occlusivo del vaso sanguigno encefalico, direttamente dentro il vaso o quello emorragico.
Viceversa, poichè prevenire è meglio di curare, in prevenzione primaria, il medico di famiglia interviene prima per correggere i fattori di rischio per accidenti cerebrovascolari.
Per attuare una seria prevenzione dell'ictus cerebrale occorre controllare delle patologie che lo sottendono. Il medico ed il paziente devono saper controllare i fattori di rischio:
Ipertensione arteriosa Dislipidemia Obesità controllo del diabete fumo, stress, sedentarietà, familiarità per ictus, omocisteinemia elevataUna delle cause dell'ictus è l'embolia cerebrale, dovuta alla migrazione di piccolissimi coaguli che, formatisi generalmente nel cuore (cfr rischio cardioembolico) o nelle arterie carotidi, prendono la strada delle grandi arterie e si fermano in un'arteria cerebrale ostruendo il passaggio del sangue e dell'ossigeno. Ciò può avvenire nel paziente con fibrillazione atriale, dove a livello dell'atrio sinistro esiste una tasca, in cui si formano dei coaguli.
Poiché di fatto, la fibrillazione atriale è un'aritmia, in cui le camere atriali si fermano e fibrillano durante il ciclo cardiaco, è a questo livello che si formano i trombi.
Da qui l'utilità della terapia con anticoagulanti tradizionali e di nuova generazione ( cfr > tao e nao).
La trombosi cerebrale è sicuramente il tipo più frequente di ictus cerebrale. Essa è dovuta alla formazione di un trombo su un'arteria cerebrale lesa da placche arteriosclerotiche (escrescenze che si formano sulle pareti delle arterie, a causa di un eccesso di grassi nel sangue, del fumo di sigaretta o della pressione sanguigna troppo elevata) e si verifica prevalentemente di notte o nelle prime ore del mattino.
Gli attacchi ischemici transitori sono un deficit temporaneo di una funzione cerebrale (perdita della parola, diminuzione della forza di un arto), dovuto generalmente all'ostruzione transitoria di un'arteria cerebrale da parte di piccoli emboli o trombi provenienti da placche aterosclerotiche delle arterie del collo che portano il sangue al cervello. I sintomi durano pochi minuti, anche se talora possono durare alcune ore (non più di 24 ore) e regrediscono completamente, a differenza di quanto avviene per l'ictus cerebrale.
Il paziente va inquadrato al PS applicando dei criteri rappresentati dallo score ABCD2
E' suggerito l'utilizzo dell'ABCD2 score che è un punteggio validato,
predittivo del rischio precoce di ictus in pazienti con attacco ischemico
transitorio (TIA), costituito dalla somma
di punti assegnati a 5 fattori clinici, indipendentemente associati al rischio
di ictus:
A (age): età ≥ 60 anni .................................1
B (blood pressure): pressione arteriosa
sistolica ≥ 140 e/o diastolica ≥ 90 mm
Hg.....1
C (clinical features): caratteristiche cliniche
debolezza monolaterale
....................................2
disturbi della parola senza debolezza
..............1
altro
........................0
D (duration): durata dei sintomi in minuti
≥60..................................................................2
10-59...............................................................1
<10..................................................................0
D2 (diabetes): storia di
diabete..................1
Nei pazienti con TIA, l'ABCD2 score classifica il rischio di ictus a 2 giorni
come: basso =
score <4; medio = score 4-5; alto = score 6-7.
E' opportuno che le indagini strumentali di base (ECG, ecocardiogramma, ecocolordoppler
dei tronchi sovra-aortici, routine ematochimica) vengano effettuate durante
l'osservazione
in pronto soccorso, nel corso delle prime 24 ore;
è raccomandato che il personale dei mezzi di
soccorso rilevi eventuali traumi, escluda condizioni a rischio per la
sopravvivenza del paziente ed esegua un primo inquadramento diagnostico,
effettuando le seguenti valutazioni:
- ABC (airway, breathing, circulation);
-
Parametri vitali (respiro, polso arterioso, PA, saturazione O2);
- Glasgow Coma Scale (GCS);
- Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS).
" l Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) è una scala di valutazione
medica impiegata per diagnosticare la presenza di ictus in un paziente da parte
del personale sanitario e dei soccorritori che operano nella fase ospedaliera e
pre-ospedaliera. La scala offre una valutazione (espressa in termini di
normalità e anormalità) di tre aspetti:
• mimica facciale: invitare il paziente a sorridere o mostrare i denti
o normale se entrambi i lati del viso si muovono allo stesso modo
o anormale se un lato del viso si muove in modo diverso dall'altro
• spostamento delle braccia: invitare il paziente a chiudere gli occhi e
sollevare le braccia)
o normale se entrambi gli arti si muovono allo stesso modo
o anormale se un arto cade o si muove in modo diverso dall'altro
• linguaggio: invitare il paziente a pronunciare una frase
o normale se il paziente pronuncia correttamente la frase
o anormale se il paziente sbaglia le parole, le strascica, o è incapace di
parlare.
Pazienti con un parametro "anormale" su 3 hanno una probabilità del 72% di avere
un ictus ischemico; se sono "anormali" tutti e 3 i parametri, la probabilità
sale all'85%.
Si noti tuttavia che l'assenza di parametri "anormali" non garantisce l'assenza
di ictus."
Il paziente può presentare
•stato di sopore, fino al coma vigile o profondo.
•Avere disartria, cioè incapacità ad articolare la parola, fino alla
•Afasia, cioè non riuscire a parlare,
•disfagia, cioè incapacità a deglutire, specie i liquidi.
•debolezza e/o difficoltà di movimento di un arto o di un lato del corpo;
•offuscamento o perdita della vista da un occhio;
•problemi di linguaggio, come pronuncia difettosa (disartria) o difficoltà a trovare le parole giuste (afasia);
più raramente vertigini o vista sdoppiata (diplopia).
Gli attacchi ischemici transitori sono degli importanti segni premonitori, utili per predire il rischio di ictus cerebrale in ciascun paziente. Infatti il rischio di ictus per una persona che abbia avuto almeno un TIA è circa dieci volte superiore a quello di un'altra persona con le stesse caratteristiche che non abbia mai sofferto di TIA.
Per impostare una cura adeguata è fondamentale stabilire, grazie alla TAC (Tomografia Assiale Compiuterizzata) e alla RMN (Risonanza Magnetica), se si tratta di un ictus ischemico (come nella maggior parte dei casi) oppure di ictus emorragico. Per esempio, se l'ictus è di natura ischemica, cioè dovuto a trombosi o embolia, si può somministrare al paziente una sostanza in grado di sciogliere il coagulo (trombolisi); somministrare la stessa sostanza nel caso di un ictus di natura emorragica significa peggiorare l'emorragia (!)
Nei pazienti eleggibili alla terapia trombolitica per via endovenosa con r-tPA o al trattamento endovascolare è raccomandato completare l'imaging cerebrale con uno studio di imaging vascolare non invasivo prima dell'inizio del trattamento. L'esame dovrebbe essere effettuato più rapidamente possibile senza, comunque, ritardare l'inizio della terapia.
L'angiografia digitale sottrattiva del circolo intracranico è indicata per lo studio della patologia aneurismatica cerebrale responsabile di emorragia subaracnoidea, rappresentando il "gold standard". è quindi indicata in tutti i pazienti con emorragia subaracnoidea candidati ad un intervento endovascolare. E' altresì indicata in caso di malformazioni artero-venose e fistole durali, prima delle procedure interventistiche endovascolari. In caso di indicazione all'intervento neurochirurgico, sentito il parere dell'operatore, può essere sufficiente lo studio vascolare intracranico con tecniche non invasive (angio-TC o angio-RM)
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Un moderno reparto di terapia intensiva |
- assicurare le funzioni vitali, assicurare un accesso venoso ma solo nel braccio sano, non in quello paralizzato, per l'elevato rischio di trombosi;
controllo di respirazione, circolazione, bilancio idro-elettrolitico, glicemia, emogasanalisi
- Somministrazione di antiaggreganti nell'ictus ischemico, valutazione neurochirurgica nell'ictus emorragico, 02 quando all'ossimetria la saturazione di 02 è < 95%. In caso di problemi respiratori: intubazione e respirazione assistita;
- controllo delle funzioni intestinale e vescicale (catetere vescicale)in caso di disturbi della deglutizione o di coscienza con pericolo di aspirazione, alimentazione con sondino o per via parenterale. In caso di disturbi della deglutizione persistenti per oltre 2 settimane: gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)
- profilassi delle lesioni da decubito (cambiare posizione del paziente a intervalli regolari, materasso antidecubito), profilassi del piede equino e profilassi delle contratture tramite adeguata postura
- trattamento precoce con ginnastica riabilitativa e intervento logopedico, ginnastica respiratoria
- profilassi della tromboembolia per tutta la durata della immobilizzazione (eparina a bassa dose, calze elastiche, esercizi motori)
In alcuni casi, invece, è meglio tenere il paziente sotto osservazione, in attesa che l'evoluzione dei sintomi orienti ad una diagnosi più certa e indichi se può essere impostata una terapia mirata, anticoagulante o antiaggregante.
L'ictus è una emergenza medica che richiede il ricovero immediato nel Centro Ictus dell'Ospedale più vicino, come indicato da Consensus e Linee Guida. Il paziente con ictus va sempre ricoverato, perché è solo con le indagini eseguibili in regime di ricovero che si può rapidamente diagnosticare sede e natura del danno cerebrale, oltre che prevenire e curare eventuali complicanze cardiache, respiratorie e metaboliche ed iniziare precocemente un appropriato programma riabilitativo, laddove richiesto.
In pazienti con TIA a rischio moderato-alto di ictus (ABCD2 score ≥4) e/o fibrillazione atriale e/o stenosi carotidea, il Gruppo ISO-SPREAD suggerisce il ricovero ospedaliero.
In numerose occasioni, i limiti di tempo legati al non tempestivo arrivo dei pazienti con ictus acuto in Ospedale rendono necessaria l'esecuzione delle attività diagnostiche (TC o RM, Angio-TC o eventuale Angio-RM o Ecodoppler TSA, routine ematochimica, valutazione clinica e somministrazione della scala NIHSS) e terapeutiche (trombolisi sistemica e, ove possibile trattamento endovascolare) nell'ambito del DEA, dove lo specialista dell'Unità Neurovascolare (Stroke Unit) dell'Ospedale (per lo più un neurologo) garantisce l'espletamento di queste attività, coordinandosi con gli altri operatori coinvolti.
Ad oggi esistono 3 principali modelli organizzativi di telemedicina:
1 "Hospital-based Hub-and-Spoke model": in questo modello l'esperto di teleconsulto è affiliato con l'ospedale "Hub" che riceve le richieste di consultazione.
2 "For-profit, telemedicine company-based, Hub-and-Spoke model": lo specialista del teleconsulto è affiliato alla compagnia "For-profit telemedicine" e non con l'ospedale "Hub".
3."Hub-less private practice physician model": l'esperto è un neurologo indipendente, non affiliato all'ospedale "Hub".
Il trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione di 60 minuti) è raccomandato entro 4.5 ore dall'esordio di un ictus ischemico senza limiti superiori di età e di gravità. è comunque indicato che il trattamento sia effettuato il più precocemente possibile.
Il chirurgo vascolare può correggere un importante fattore di rischio per l'ictus cerebrale: la stenosi delle carotidi, ossia un restringimento dovuto alla presenza di placche aterosclerotiche sulle pareti delle carotidi. La stenosi delle carotidi si rileva grazie all'ecodoppler dei tronchi sovraortici, un esame che non richiede iniezioni o dolore: passando una sonda sul collo del paziente si osserva il flusso nelle arterie carotidi e si cercano eventuali indurimenti o restringimenti delle arterie.
In pazienti con emorragia cerebrale, è raccomandato il trattamento intensivo della pressione arteriosa per raggiungere rapidamente e mantenere valori di pressione sistolica inferiori a 140 mmHg.
Sintesi 9.31 Il trial INTERACT2 pubblicato a giugno 2013 ha dimostrato, nei casi di emorragia cerebrale spontanea, che il trattamento intensivo della pressione arteriosa (abbassamento della PA sistolica al di sotto di 140 mmHg entro un'ora, mantenendo tale target per 7 giorni) migliora l'outcome funzionale - valutato con l'ordinal shift anaysis- in maniera significativa rispetto al trattamento conservativo (abbassamento della PA sistolica al di sotto di 180 mmHg). Inoltre, il trattamento intensivo è risultato sicuro, verificandosi la stessa incidenza di eventi avversi seri nei due gruppi confrontati.
Nei pazienti con emorragia cerebrale e piastrinopenia < 50.000 si possono somministrare piastrine.
Nei pazienti con emorragia cerebrale avvenuta in corso di terapia eparinica, è raccomandata la somministrazione di protamina solfato.
In caso di emorragia cerebrale in corso di terapia con anticoagulanti anti-vitamina K, è raccomandato il reversal mediante la somministrazione di vitamina K associata a concentrati protrombinici (PCC). L'uso di plasma fresco congelato è da considerarsi solo in mancanza di PCC. Sintesi 9.32 Il trial clinico INCH, terminato a febbraio 2016 e i cui risultati sono stati pubblicati a maggio 2016 su Lancet Neurology, ha dimostrato nei casi di emorragia intracranica in corso di terapia anticoagulante con aVK che il trattamento con concentrati protrombinici (PCC) a 4 fattori è risultato superiore al trattamento con plasma fresco congelato
In caso di emorragia cerebrale sintomatica in corso di terapia con r-tPA non ci sono interventi terapeutici di dimostrata efficacia. La letteratura suggerisce il ricorso a acido delta-aminocaproico, acido tranexamico, fattore VII, o PCC, ma con aumentato rischio trombotico certo per il fattore VII e dubbio per l'acido tranexamico.
A settembre 2015 l'Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) ha espresso parere favorevole all'immissione in commercio di idarucizumab (frammento di anticorpo monoclonale umanizzato) come antidoto specifico per l'anticoagulante dabigatran
indice di neurologia