I test di coagulazione, lo screening
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a cura del dott. Claudio Italiano
Esami di screening
Per
lo studio della coagulazione del sangue ci si avvale di indagini di laboratorio,
cioè la ricerca dei valori della coagulazione si attua su un campione di sangue
che va posto in apposite provette eparinate. test di screening più comunemente utilizzati
sono la determinazione di PT e di aPTT e il conteggio delle piastrine. Il PT valuta
i fattori I (fibrinogeno), II (protrombina), V, VII e X. Il PT misura il tempo necessario
alla formazione del coagulo a partire da plasma citrato dopo ricalcificazione e
aggiunta di tromboplastina, una miscela di fattore tissutale e fosfolipidi. Poiché
la sensibilità del test varia a seconda della fonte di tromboplastina, per ovviare
a tale variabilità, la sensibilità globale di differenti tromboplastine alla riduzione
dei fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti II, VII, IX e X in pazienti
in terapia anticoagulante è attualmente espressa come indice internazionale di sensibilità
(International Sensitivity Index, ISI).
La sensibilità della tromboplastina
e FISI sono inversamente proporzionali. Il rapporto internazionale standardizzato
(International Normalized Ratio, INR) è quindi determinato sulla base della
seguente formula: INR = (PTpaziente/PTmed.anormafe)ISI.
Sebbene il valore di INR sia stato sviluppato per valutare l'effetto anticoagulante
della riduzione dei fattori vitamina K-dipendenti, esso è comunemente utilizzato
nella valutazione del paziente epatopatico. Tale determinazione fornisce un sistema
utile per confrontare valori di esami effettuati in laboratori differenti. Con il
progredire dell'insufficienza epatica, a cui consegue una variabile alterazione
dei fattori della coagulazione, il grado di allungamento sia del PT che dell'INR
possono fornire una stima solo grossolana del rischio emorragico. È stato dimostrato
che in molti pazienti affetti da alterazioni epatiche lievi-moderate la formazione
di trombina è normale e, dal momento che il PT misura solo un aspetto dell'emostasi
alterata a causa dell'insufficienza epatica, in questo caso è probabile una sovrastima
del rischio emorragico in presenza di un'elevazione modesta dell'INR. Il valore
di aPTT valuta le vie intrinseca e comune della coagulazione, i fattori XI, IX,
VIII, X, V, II e il fibrinogeno, oltre che precallicreina, chininogeno ad alto peso
molecolare e fattore XII. Il reagente utilizzato per la determinazione di aPTT contiene
fosfolipidi derivati da diverse fonti animali o vegetali che fungono da sostituti
delle piastrine nella via della coagulazione e includono un attivatore della via
intrinseca come l'acido ellagico o attivatori particolari come caolino, celile o
silice micronizzata. La composizione fosfolipidica dei reagenti per l'aPTT è variabile
e ciò influenza la sensibilità dei singoli reagenti nei confronti dei deficit dei
fattori coagulanti e degli inibitori come eparina e lupus anticoagulant. Per tale
motivo, i risultati dell'aPTT possono variare da un laboratorio all'altro e per
una loro corretta interpretazione bisogna conoscere l'intervallo di normalità del
laboratorio in cui è stato effettuato il test. Alcuni laboratori possono confrontare
i propri valori di aPTT all'effetto anticoagulante terapeutico indotto dall'eparina,
correlando i valori di aPTT con misurazioni dirette dell'attività eparinica (anti-Xa
o test di titolazione con protamina) in campioni prelevati da pazienti in corso
di terapia eparinica, sebbene la correlazione tra tali test sia spesso scarsa. Il
reagente per l'aPTT ha sensibilità variabile nei confronti di deficit dei singoli
fattori e risulta di solito prolungato in caso di deficit di un singolo fattore
di entità compresa tra il 30 e il 50%.
Test di miscelazione
Le indagini di miscelazione sono utilizzate per valutare l'allungamento del valore
di aPTT o, meno frequentemente, del valore di PT per distinguere tra il deficit
di un fattore o la presenza di un inibitore. In tale valutazione, il plasma normale
e quello del paziente sono miscelati in un rapporto 50:50 e i valori di aPTT o PT
sono determinati immediatamente e dopo incubazione a 37 °C per tempi diversi, di
solito a 30, 60 e/o 120 minuti. In caso di deficit isolato di un fattore, l'aPTT
si correggerà dopo l'aggiunta del plasma normale e rimarrà corretto durante l'incubazione.
Se l'allungamento dell'aPTT è invece secondario alla presenza di lupus anticoagulant,
sia l'aggiunta di plasma normale che l'incubazione non produrranno alcuna correzione.
In presenza di anticorpi neutralizzanti un fattore della coagulazione, come nel
caso dell'inibitore del fattore VIII acquisito, il test iniziale può o non può correggersi
immediatamente dopo l'aggiunta di plasma normale, ma si prolungherà o rimarrà prolungato
nel corso dell'incubazione a 37 °C. La mancata correzione dopo l'aggiunta di plasma
normale può anche essere dovuta alla presenza di altri inibitori o di sostanze interferenti
come eparina, prodotti di degradazione della fibrina e paraproteine.
segue test di coagulazione
Per approfondire il tema delle coaulopatie:
La malattia tromboembolica
Come coagula il sangue
I pazienti che tendono a fare trombosi
I pazienti che tendono a fare emorragia
Il processo della fibrinolisi
I pazienti in terapia con anticoagulanti orali
oppure cfr indice di ematologia