Come ragionare ed approcciare il paziente anemizzato

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  3. Approccio al paziente con anemia, come inquadrare il tipo di anemia?

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Anemia, di che cosa parliamo?

Uno dei problemi di più frequente riscontro in clinica medica è rappresentato dall'inquadramento nosologico delle anemie. Si parla di "anemia " tutte le volte che il quantitativo dell'emoglobina si riduce sotto i 13 grammi% nell'uomo e 12 grammi % nella donna, a prescindere se il numero dei globuli rossi possa ridursi sotto i 4,5-5 milioni di emazie per mm3 (oligocitemia).

L'anemia non è una patologia specifica, ma un sintomo, per esempio come se una persona presenta cefalea o vomito, non parliamo di una  malattia ma di un sintomo. Pertanto quando un paziente giunge alla osservazione del medico per uno stato anemico, bisogna capire quali sono le cause di anemizzazione e curare, appunto, queste cause stesse. Facciamo un esempio pratico: se una donna ha anemia perchè il suo ciclo è abbondante, dovrò curare la polimenorrea di questa paziente con opportune cure ormonali, oppure ricercando delle patologie tumorali uterine che possono determinare un continuo sanguinamento.

Però in alcuni casi la perdita non c'è, il sangue occulto è negativo, le perdite dai genitali non avvengono, anzi manca proprio il ciclo. In questi casi dobbiamo ricercare le cellule giovani dei globuli rossi, cioè i reticolociti, e capire se il midollo osseo lavora oppure no. Per esempio se io devo costruire una casa devo controllare il lavoro dei miei muratori: questi costruiscono le pareti della casa? Se si devo trovare mura nuove ed operai che lavorano. Per tornare alle anemie: se il midollo lavora, trovo i reticolociti in circolo e ragiono pensando che il midollo funziona bene e produce giovani elementi. Se un paziente è malato di insufficienza renale, può essere carente di eritropoietina, un ormone che produce il rene, ed anche in questo caso avrò anemia.

Emocromocitometrico, a che cosa serve?

Quando leggiamo l'esame che abbiamo effettuato al laboratorio ematologico, vediamo una serie di numeri che per noi sono senza un significato. Parliamo dell'esame emocromocitometrco, cioè dell'esame che " misura l'emocromo", cioè legge il colore del nostro sangue, se esso è rosso e quindi  "concentrato in globuli rossi",  conta i leucociti o globuli  bianchi, se essi sono di numero giusto oppure se c'è un incremento di numero come per le forme leucemiche, se i globuli rossi hanno dimensioni giuste, o piuttosto se essi sono aumentati o ridotti nel loro volume.

 Un primo sguardo all'esame di laboratorio emocromocitometrico può fornire già da subito importanti informazioni circa:  

a) anemie da carenza di ferro, se all'emocromo il volume globulare dei globuli rossi ridotto (MCV), cioè con < a 70 µ3 

b) anemie megaloblastiche  con volume globulare in generale aumentato > a 90 µ3, per esempio nelle forme carenziali e negli alcolisti

c) anemie mielodisplasiche, con volume globulare generalmente di 100-120 µ3; diagnosi con biopsia midollare

d) anemie emolitiche, con tests di Coombs diretto ed indiretto positivo, incremento dei valori della bilirubina indiretta, LDH aumentato ecc.&

e) anemie secondarie a neoplasia, infiammazione cronica, tbc, ipotiroidismo ecc.;

f)  soprattutto, anemia associata ad insufficienza renale per carenza di eritropoietina.

Microscopia ottica: globuli rossi normaliUn'accurata anamnesi e l'esame obiettivo sono essenziali per la diagnosi e il trattamento di una anemia. Indizi sull'eziologia possono emergere in ogni momento dell'anamnesi (recente, remota, familiare) o durante l'esame degli apparati. Sintomi di una malattia acuta o cronica, informazioni riguardo a una storia di trasfusioni, precedenti esami emocromocitometrici, abitudini alimentari, assunzione di alcol o farmaci e una storia familiare di anemia possono essere tutti elementi preziosi. La provenienza razziale è importante poiché molti difetti metabolici degli eritrociti seguono linee etniche. Determinati disturbi forniscono indicazioni su uno specifico tipo di anemia. Per esempio, un paziente con anemia falciforme descriverà la presenza fin dalla nascita di un periodico e intenso dolore osseo e articolare. I pazienti con grave carenza di ferro spesso lamentano ectima contagioso e difficoltà di deglutizione, oppure hanno un desiderio intenso di ghiaccio o terra (pica o picofagia).

Altri link utili per approfondire il tema:

Le anemie  Le anemie introduzione  Le anemie microcitiche sideropeniche  Le talassemie  Le anemie macrocitiche e megaloblastiche  Le anemie mielodisplasiche  Le anemie emolitiche  Eritropoietina ed anemia 

 

Come ragionare su una anemizzazione?

L'esame obiettivo di un paziente con anemia dovrebbe essere incentrato sulla valutazione della ossigenazione tissutale.

Ci troviamo di fronte ad un'anemia acuta o cronica?  Una prima idea la abbiamo dal valore di MCV che nel caso di perdite di sangue e, quindi, di ferro nel tempo, è di solito intorno a 60-70 micron cubi. Nel caso di perdita acuta, il valore di MCV è di solito normale, a patto che altre patologie non siamo già presenti nel paziente, per es. una talassemia o una anemia macrocitica preesistente.

  In caso di sospetta perdita di sangue cronica, si deve richiedere il sangue occulto fecale, e, se positivo, richiedere una gastroscopia e/o una colonscopia, se possibile, oppure una TC addome con  mdc. Lo scopo di queste indagini è per escludere cause di lesioni del tubo digestivo. Nella donna, invece, vanno indagate anche  le perdite connesse con i genitali, col ciclo (menorragia, polimenorrea, spots durante il ciclo ecc) ed in quelle anziane, al di fuori del ciclo (metrorragie), è opportuno sospettare una neoplasia dei genitali. Negli anziani, maschi, invece, uno sguardo alla prostata ed alle patologie delle urinarie che causano perdite con le urine: papillomi della vescica,  tumori. del rene.  Quando viene perso improvvisamente più del 30% del volume ematico, vengono meno i meccanismi di compenso usuali rappresentati da vasospasmo e alterazioni della circolazione distrettuale. Il paziente avrà bisogno di rimanere supino e presenterà ipotensione posturale e tachicardia se costretto a muoversi.

Quando vi è una perdita acuta di sangue, i segni di ipovolemia e ipossia tissutale sono gli indicatori più precisi di una anemia grave e richiedono immediato soccorso del paziente.

Se la perdita di volume sanguigno eccede il 40% (cioè diviene superiore a 2000 ml in un adulto di corporatura media) compariranno segni di shock ipovolemico comprendenti confusione, dispnea, diaforesi, ipotensione e tachicardia. In questi pazienti si manifestano significativi deficit di perfusione degli organi vitali ed è richiesta un'immediata terapia di ricostituzione del volume circolante. Quando una anemia si sviluppa più gradualmente, l'ipovolemia non costituisce un problema. Infatti, una lieve espansione del volume ematico e un incremento della gittata cardiaca sono segni di un efficace compenso. Il paziente presenterà un rinforzo del tono all'apice, forti pulsazioni periferiche con ampia escursione della pressione al polso e un soffio meso- od olosistolico secondario all'aumento del flusso e della turbolenza. Il pallore della cute e delle mucose è un altro segno di grave anemia (livello di emoglobina inferiore a 80-100 g/1 o 8-10 g/dl). Questo reperto è meno attendibile in pazienti con edema sottocutaneo, marcate riduzioni del flusso cutaneo o cute pigmentata. Dunque, l'esame dovrebbe focalizzarsi su aree dove i vasi decorrono in prossimità della superficie, per esempio le mucose, il letto ungueale e le pieghe delle palme delle mani. Quando le pieghe palmari sono più chiare della cute circostante, il livello di emoglobina è solitamente inferiore a 8 g/dl.  Per esempio una norma pratica è quella di osservare con attenzione il colore delle labbra, se queste appaiono bianche, dello stesso colore dell'incarnato del volto, in questo caso l'anemia dovrebbe attestarsi intorno a 6 g/dl.

Anemie molto blande causano segni e sintomi clinici lievi. Ciò dipende dal meccanismo intrinseco della compensazione eritrocitaria, cioè dalla capacità della curva di dissociazione emoglobinica di adeguare la cessione di ossigeno ai tessuti. Normalmente risulta variabile solo la parte superiore della curva di dissociazione, fornendo una considerevole capacità in eccesso di liberazione di ossigeno conseguente ad aumentate richieste. Nel caso di anemia acuta, piccoli cambiamenti del pH e della concentrazione di CO2 sposteranno istantaneamente la curva verso destra (effetto Bohr), aumentando in tal modo la cessione di ossigeno ai tessuti. In presenza di anemia cronica, ogni eritrocita mantiene lo spostamento incrementando la produzione intracellulare di 2,3-difosfoglicerato. Automaticamente, questo meccanismo di compenso è sufficiente a mantenere una normale cessione di ossigeno ai tessuti nonostante una caduta emoglobinica 2-3 g/dl. Di conseguenza, una anemia lieve è rilevata normalmente la prima volta da misurazioni dell'emoglobina e dell'ematocrito piuttosto che dall'anamnesi e dall'esame obiettivo.

Infine pensiamo anche alle altre forme di anemie: da cause arigenerative, emolitiche,  in corso di insufficienza renale cronica per mancanza di eritropoietina, in corso di fatti mieloproliferativi e leucemie.

altri tipi di anemie, arigenerative, in corso di leucemia, in corso di insufficienza renale cronica

Indagini di laboratorio in corso di anemia

Tra le indagini cliniche figurano numerosi esami utili nella diagnosi di anemia. I più importanti di questi sono l'esame emocromocitometrico completo (complete blood count, CBC), la conta dei reticolociti, importanti questi ultimi per conoscere la risposta del midollo ad eventuali terapie, di norma tra il 1-2% dei globuli, e la misurazione dei depositi di ferro, includendovi la sideremia, la capacità legante il ferro della transferrina, o capacità totale legante il ferro, ma soprattutto la ferritina sierica. Analogamente al CBC, una accurata conta dei reticolociti è cruciale per la classificazione iniziale di tutte le anemie. I reticolociti sono globuli rossi giovani che contengono residui di RNA in misura sufficiente a consentire una colorazione sopravitale e una conta come percentuale della popolazione eritrocitaria presente in circolo. Allo stato basale la normale conta dei reticolociti varia dall' 1 al 2% secondo il metodo di conteggio. Questo dato è correlato con il normale rimpiazzo giornaliero, approssimativamente pari all'1% della popolazione eritrocitaria circolante. L'incremento della conta reticolocitaria permette una reale misura della produzione dei globuli rossi in risposta all'anemia. Se si vuole usare la conta dei reticolociti come misura di produzione, tuttavia, si deve operare una correzione per le variazioni di ematocrito del paziente e per l'effetto dell'eritropoietina sulla precoce liberazione di reticolociti midollari in circolo. Nei pazienti con grave anemia e alterazioni della morfologia degli eritrociti l'aspirato e una biopsia del midollo osseo sono importanti strumenti diagnostici. Altre determinazioni valide per la diagnosi di specifiche anemie sono discusse nei capitoli relativi alle varie patologie.

Indagini di laboratorio per la diagnosi di anemia
I. Esame emocromocitometrico completo (CBC)
A. Conta eritrocitaria
1. Emoglobina
2. Ematocrito
B. Indici cellulari eritrocitari
1. Volume cellulare medio (MCV)
2. Contenuto cellulare medio di emoglobina (MCH)
3. Concentrazione emoglobinica cellulare media (MCHC)
4. Ampiezza di distribuzione degli eritrociti (RCW)
C. Conta leucocitaria
3. Differenziale cellulare
4. Segmentazione nucleare dei neutrofili
D. Conta piastrinica
E. Morfologia cellulare
1. Dimensione cellulare
2. Contenuto emoglobinico
3. Anisocitosi
4. Poichilocitosi
5. Policromasia
II. Conta reticolocitaria
III. Valutazione dei depositi di ferro
A. Ferro sierico

B. Capacità totale legante il ferro
C. Ferritina sierica, colorazione midollare per il ferro
IV. Esame midollare
A. Aspirato
1. Rapporto E/G
2. Morfologia cellulare
3. Colorazione per il ferro
B. Biopsia
2. Cellulante
3. Morfologia

Altre indagini: 

creatinina, azotemia, clearance della creatinina, TSH, marcatori di neoplasia, sangue occulto fecale, sideremia, ferritina, transferrina, aptoglobina, LDH, bilirubina indiretta e totale ecc
 

Esame emocromocitometrico completo

I contatori automatici cellulari misurano una parte dei parametri del CBC, come l'emoglobina, la conta degli eritrociti (red blood cell, RBC), la distribuzione del ematocrito, (Hct) (basandosi sulla conta delle piastrine e la conta dei globuli bianchi. I contatori calcolano anche l'ematocrito (hematocrit, Hct) (basandosi sulla conta e sul volume degli eritrociti), il volume cellulare medio (mean cell volume, MCV) (basato sulla distribuzione di volume), il contenuto cellulare medio di emoglobina (mean cell hemoglobin, MCH) (emoglobina diviso conta degli eritrociti), la concentrazione emoglobinica cellulare media (mean cell hemoglobin concentration, MCHC) (emoglobina diviso ematocrito), l'ampiezza di distribuzione degli eritrociti (red cell distribution width, RDW). I parametri relativi agli eritrociti e l'RDW sono usati, insieme all'esame diretto dello striscio di sangue su vetrino colorato con la tecnica di Wright, per valutare la morfologia dei globuli rossi. Il CBC fornisce ampie indicazioni sulle componenti chiave della eritropoiesi. Il livello di emoglobina e l'ematocrito sono usati in modo interscambiabile per identificare la presenza e la gravita di una anemia in base a una serie di valori normali di riferimento.  Diversi fattori fisiologici o ambientali possono interferire con i valori normali. Risultano accettabili valori normali più elevati in un adulto, maschio o femmina, che vive a grandi altitudini oppure fuma più di un pacchetto di sigarette al giorno. Ciò riflette un normale compenso dovuto alla riduzione della saturazione arteriosa di ossigeno. I forti fumatori possono presentare un aumento dei livelli di emoglobina di circa 0,5-1 g/dl, secondariamente al legame del monossido di carbonio con l'emoglobina. è altresì importante riconoscere che l'intervallo dei valori normali relativi all'emoglobina e all'ematocrito descrive una distribuzione di tipo gaussiano intorno alle medie normali. Dunque, la reale possibilità che un paziente sia anemico dipenderà proprio da quanto più sono bassi l'emoglobina e l'ematocrito rispetto ai valori di riferimento, così come dalla prevalenza nella popolazione dei vari tipi di anemia. Un livello di emoglobina inferiore a 10 g/dl in una donna adulta è assolutamente anormale, mentre un valore di 11-12 g/dl può o no indicare anemia. Altri componenti del CBC possono aiutare nell'individuazione e nella classificazione di una anemia. I parametri relativi agli eritrociti, specialmente l'MCV, individueranno un incremento (macrocitosi) o una diminuzione (microcitosi) del volume cellulare, mentre l'MCH è sensibile ai difetti di produzione dell'emoglobina (ipocromia). L'MCV che rappresenta il picco della curva di distribuzione non è sensibile alla comparsa di piccole popolazioni di macro- o microciti.
 
 

Striscio di sangue periferico

L'ispezione dello striscio di sangue periferico può fornire informazioni importanti come la presenza e la natura di un difetto eritropoietico. Un accurato allestimento dello striscio è fondamentale. Usando vetrini, o vetrini portaoggetti e una citocentrifuga, una piccola goccia di sangue può essere distesa creando uno strato sottile di globuli rossi. Lo striscio di sangue bene asciugato viene colorato con la tecnica di Wright per evidenziare dettagli del citoplasma e del nucleo. Se lo striscio è troppo spesso o troppo sottile, la normale forma biconcava eritrocitaria può venire persa. è essenziale che l'interpretazione della morfologia eritrocitaria sia basata sull'ispezione della migliore area di uno striscio ben preparato. Come completamento dei parametri cellulari eritrocitari vanno ricercati cambiamenti singoli di diametro cellulare, di forma e di contenuto emoglobinico anche prima che si sia verificato un repentino cambiamento di MCV, MCH o RDW. Lo striscio periferico è anche importante per descrivere variazioni del diametro cellulare (anisocitosi) o della forma (poichilocitosi). Il grado di anisocitosi è correlato di solito a incrementi dell'RDW. La poichilocitosi indica un difetto di maturazione dei precursori dei globuli rossi o frammentazioni emolitiche. Lo striscio dovrebbe essere analizzato alla ricerca di policromasia, cioè della presenza di macrociti policromatici, ovvero di cellule leggermente più grandi e di colore grigio-blu. Possono essere osservati reticolociti midollari contenente residui di RNA e ribosomi. Essi compaiono in circolo in risposta ad aumentati livelli di eritropoietina e perciò possono essere usati come indicatori di un'appropriata risposta  all'eritropoietina. Altre anomalie cellulari singole, incluse la comparsa di globuli rossi nucleati, la presenza dei corpi di Howell-Jolly, cellule a bersaglio, cellule falciformi ecc., sono indizi di specifici stati patologici.

 

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