Assistenza nel puerperio e controlli nella puerpera

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• #Assistenza alla madre nel puerperio fisiologico.
• #Le complicanze del puerperio
• #Il problema delle emorragie genitali.
• #Depressione post partum.

Assistenza alla madre nel puerperio fisiologico.

Ogni mattino, subito dopo il parto, la puerpera è sottoposta a visita ostetrica e vengono monitorati  i parametri generali, lo stato generale della donna, il colorito di cute e mucose, la temperatura, il polso, la pressione e tutti i parametri vitali.

 Deve essere valutata anche l'altezza del fondo uterino che, a seconda della giornata in cui la puerpera si trova, dovrà progressivamente abbassarsi verso la sinfisi pubica; dovranno essere controllate le caratteristiche delle lochiazioni; è importante andare a controllare le caratteristiche dei lochi, se sono ematici normali o se sono emorragici.

Nelle prime due ore del post-partum, la donna viene tenuta in sala travaglio per poter a monitorare e vedere se la lochiazione è normale, per trasferirla in reparto.

Quindi, nelle prime due ore dal parto la donna viene tenuta sotto osservazione per valutare l'eventuale presenza di problematiche, come l'emorragia.

Vanno controllati, nei giorni successivi, le eventuali ferite episiotomiche (se la donna ha una episioraffia  o le ferite laparatomiche se la donna è stata sottoposta a cesareo. Inoltre, vanno controllati gli arti inferiori per assicurarsi che non ci sia una tromboflebite. Nei primi giorni, la temperatura può subire dei rialzi. Occorre approfondire la diagnosi quando si ha una pressione elevata stabilmente > 140/ 90 mmHg, polso stabilmente > 100/ min, temperatura >38°C, soprattutto se associata ad altri segni e sintomi o se perdura più di 24 ore.

Importante è controllare il perineo.

 Indicazione all'approfondimento diagnostico sono la presenza di dolore e di edema. Quando la donna lamenta dolore alla ferita, per esempio. Vi è indicazione per un approfondimento diagnostico quando si ha una ridotta involuzione dell'utero. Se l'utero, nonostante la donna sia in prima o seconda giornata, rimane all'ombelicale trasversa bisogna essere preoccupati.

Bisogna vedere, innanzitutto, se la donna urina spontaneamente e regolarmente perché ci può essere una difficoltà alla minzione nel postpartum e se la donna non urina si forma un globo vescicale che fa rialzare l'utero. Quando l'utero rimane fermo all'ombelicale trasversa in prima giornata occorre controllare subito che la donna abbia svuotato la vescica e, se permane questo utero alto, verificare se ha una buona lochiazione.

Nelle donne che hanno fatto il cesareo, a volte il collo uterino completamente chiuso, se non viene dilatato, impedisce la fuoriuscita della lochiazione che, quindi, andrà a riempire la cavità uterina. In quel caso, bisogna fare una dilatazione manuale e far fuoriuscire la lochiazione in modo tale che l'utero possa anche contrarsi. Occorre anche preoccuparsi se i lochi sono maleodoranti, troppo abbondanti e se c'è la febbre.

Le complicanze del puerperio

Le complicanze del puerperio sono rappresentate da:

- infezioni puerperali
- emorragie genitali
- tromboembolismo
- depressione post- partum.

Le infezioni puerperali: comprendono tutti i casi in cui dalla seconda alla decima giornata postpartum si dimostra in almeno 2 giorni un rialzo termico superiore a 38°C.

Gli agenti patogeni sono diversi, a seconda anche del periodo in cui ci troviamo. Entro i primi due giorni, in genere si ha più frequentemente infezione da Streptococcus Agalactiae. Dopo 3- 4 giorni, si hanno in genere infezioni da anaerobi o E. Coli. Dopo oltre 7 giorni, potrebbe essere una Chlamydia Trachomatis.
L'infezione post- cesareo è spesso sostenuta da Bacteroides o da altri anaerobi gram negativi.

Fattori predisponenti all'infezione puerperale

 sono rappresentati da:

1) una rottura prematura delle membrane. La rottura delle membrane amnio-coriali è fisiologica quando avviene a dilatazione completa. Se la rottura delle membrane amnio- coriali avviene prima della dilatazione completa si parla di rottura prematura e può avvenire in travaglio (prima della dilatazione completa) o durante la gravidanza.

Se avviene una rottura prematura in assenza di travaglio è importante che la donna venga ricoverata e che faccia subito una
antibiotico- profilassi perché la rottura prematura può comportare una risalita dei germi dalla vagina e infettare il prodotto del concepimento. Se la rottura prematura è franca e, quindi, è una rottura prematura del polo inferiore con una perdita di tutto il liquido amniotico, se si è raggiunta la maturità polmonare e si è oltre la 34esima settimana, si può tentare di indurre il parto, inducendo le contrazioni. In ogni caso, non è conveniente aspettare più di 24 ore. Se le contrazioni arrivano, la donna partorisce spontaneamente, altrimenti va fatto il cesareo perché una permanenza della rottura della membrane espone il prodotto del concepimento ma anche la madre alla sepsi nonostante l'antibioticoprofilassi

2) Interventi ostetrici

3) Ritenzione di materiale placentare. Se durante il secondamento, cioè quando avviene l'espulsione della placenta, permane all'interno della cavità uterina un lembo di memorana amnio-coriale o un pezzo di placenta questo espone la donna al rischio di emorragie ma anche al rischio di infezione puerperale.

4) Cattive condizioni generali di salute della donna (se la donna è già debilitata o ha una riduzione delle difese immunitarie per un qualsiasi motivo).

5) Gravi emorragie.

• Le infezioni più banali sono quelle a carico delle suture perineali, vaginali, cervicali, addominali (da taglio cesareo).

• Le infezioni possono essere anche all'interno dell'utero in quanto può esserci, per esempio, l'endometrite puerperale che viene favorita dalla presenza in utero di una zona debole, dove è facile l'attecchimento dei batteri, come la zona di distacco placentare (il situs placentare). Interessa l'1- 3% dei parti spontanei ed il 3- 5% dei cesarei. Determina febbre alta, dolore e subinvoluzione uterina.

• Anche dalla mammella può partire una sepsi puerperale perché in tale sede ci può essere una piccola soluzione di continuo, una ragade banale. I germi penetrano e possono determinare un'infezione dei linfatici (linfangite), dei dotti galattofori (galattoforite), del tessuto parenchimatoso o interstiziale (mastite propriamente detta). L'evoluzione spontanea è un flemmone o l'ascesso. La diagnosi è clinica e si basa sulla presenza di dolore, calore, gonfiore ed eventualmente stasi, in una puerpera in genere con febbre alta.

• Sono anche frequenti le infezioni delle vie urinarie, in genere causate da E. Coli e più raramente da Streptococchi. La minzione sarà frequente e dolorosa, con eventuale ematuria e dolore sovrapubico.

Il problema delle emorragie genitali.

La durata dei lochi ematici è di circa 10 giorni dopo il parto. Inoltre in occasione di un parto vaginale, la perdita di sangue ammonta a 500 ml, mentre un taglio cesareo può comportare la perdita di anche 1 L di sangue. Un calo di oltre il 10% tra l'emocromo all'atto del ricovero e quello del giorno successivo al parto è suggestivo di perdite ematiche superiori alla media.

Sono più a rischio di emorragie puerperali le grandi multipare, le donne che sono sottoposte a cure con miolitici ed il cui travaglio si allunga e l'utero è meno responsivo.

Le cause sono: ipotonia o atonia dell'utero (che non si contrae).

Si riscontra con relativa frequenza la subinvoluzione uterina, che si identifica con la persistenza di lochiazione abbondante ed ematica, con un utero più voluminoso di quanto atteso, più molle e meno incline alla contrazione. Il canale cervicale resta ampiamento pervio e la cavità uterina può essere riempita da lochi (lochiometra) o da sangue e coaguli (ematometra). Questo può accadere anche a distanza di giorni dal parto, la donna torna a casa e ritorna al pronto soccorso perché presenta dolori.

• La diagnosi prevedere una valutazione delle condizioni della puerpera (emocromo), l'esclusione delle cause infettive, il controllo di eventuali suture e del collo uterino, un esame ecografico.
• L'ecografia viene eseguita per via transaddominale a vescica piena. Uno spessore della rima endometriale di 17 mm o superiore, eventualmente accompagnato dalla presenza di materiale esogeno, si associa sempre a sanguinamento protratto o abbondante.
• Le emorragie puerperali vere e proprie sono distinguibili in: precoci, nella prima settimana postpartum; tardive, entro la sesta settimana. Sono sempre legate alla persistenza di materiale placentare, che può organizzarsi insieme ai coaguli e alla fibrina, costituendo il cosiddetto polipo placentare, cioè un ammasso di coaguli organizzati, che si può staccare e produrre una metrorragia anche a distanza di settimane dal parto.
• Nei casi in cui c'è una ritenzione di materiale placentare all'interno della cavità uterina, bisogna fare una revisione della cavità uterina. Se ce ne si accorge subito dopo il postpartum, la donna viene portata in sala operatoria, viene sedata e viene introdotto in utero il cucchiaio per vedere che cosa è rimasto e si fa una revisione molto delicata. Le pareti uterine sono molto sensibili, si potrebbe provocare molto facilmente una perforazione uterina. Se succede lontano dal parto, la donna viene sedata e si fa la revisione della cavità uterina.

• Anemia in puerperio: quando avvengono queste emorragie, la donna si anemizza.
L'anemia non è soltanto la conseguenza di un'emorragia. Ci può essere un'anemia già in gravidanza. Quindi, se già solo il parto determina delle perdite ematiche, è da attenzionare molto l'anemia. Bisogna fare il controllo dell'emocromo. Il volume plasmatico diminuisce di 1000 ml subito dopo il parto per la perdita ematica ma aumenta dopo 3 giorni da 900 a
1200 ml e, quindi, risulta ridotto solo del 16%. Si anemizzano più facilmente le donne sottoposte a cesareo. Nel caso in cui s'avesse un abbassamento dei valori di Hb sotto 7 g/dl, si fa la trasfusione. Sintomi: pallore, affaticabilità, ci può essere uno stato subfebbrile, ipotensione, tachicardia con polso piccolo e frequente invece della bradicardia fisiologica.

Tromboembolismo: altra temuta complicanza del puerperio. In genere, nei casi meno gravi, si tratta di una tromboflebite degli arti inferiori. Condizioni predisponenti sono: familiarità e storia positiva per patologie vascolari, diabete, sindrome varicosa, obesità, fumo, interventi ripetuti, allettamento prolungato. Occorre attenzionare, già durante la gravidanza, se la donna ha problemi di sindrome varicosa o di flebiti perché va curata già durante la gravidanza con profilassi con eparina e usando calze elastiche. Se la donna viene sottoposta a parto cesareo, si troverà allettata e questa è una condizione favorente il tromboembolismo. Può partire anche dalle emergenze emorroidarie. Un arto, quando è presente un tromboembolismo, si presenta caldo, edematoso; la complicanza più temibile è l'embolia polmonare.
In questi casi occorre attuare tutte le procedure previste e praticare profilassi con eparina a basso peso molecolare. Se la donna ha già una trombofilia è ancora più a rischio. La profilassi viene attuata alle pazienti visto che già la gravidanza aumenta il rischio tromboembolico.

Nella gravidanza e nel puerperio, il rischio tromboembolico aumenta dall'1- 2% a 5- 7%. La tromboembolia può essere implementata, in alcuni casi, dall'assunzione di estro- progestinici.
Quando si prescrive una pillola estroprogestinica bisogna valutare se la donna ha nell'anamnesi familiare o personale casi di ictus o patologie cardiovascolari. La profilassi consiste nella somministrazione di eparina in base al rischio tromboembolico: le pazienti più giovani sono meno a rischio rispetto alle pazienti più grandi; interventi chirurgici e ginecologici aumentano il rischio, compreso il cesareo. In base al rischio, si farà la profilassi o la terapia.
 

Depressione post partum.

 In forma lieve- moderata ("maternal blues") incide nel 10% delle puerpere e risulta così forse la più frequente patologia del puerperio. Questa depressione, in forma lieve-moderata, non è ancora patologica ma diventerà patologica se persisterà nel tempo e può evolvere in una depressione vera e propria, che è una patologia psichiatrica. è una patologia molto subdola. I ginecologi hanno poca possibilità di accorgersi della sua presenza perché con la dimissione in seconda- terza giornata spesso è difficile rendersi conto del disagio della donna.
Sono previsti sulla carta dei presidi territoriali, come l'ostetrica che dovrebbe andare a casa a controllare, ma non vengono messi in atto.

La donna già di per sé in termini di umore tende a mutarsi nei primi giorni del postpartum perché la sua vita cambia completamente. Il neonato rivoluziona la vita della donna, la vita di coppia e la donna si ritrova sola, spesso si sente
inadeguata al nuovo ruolo. L'allattamento, il cambio del pannolino, possono diventare delle vere e proprie tragedie. Quindi, può andare facilmente incontro a depressione.

I fattori predisponenti sono: giovane età, assenza di un partner stabile, depressione o ansietà in gravidanza, esperienze stressanti in gravidanza o nel postpartum, scarso supporto sociale e familiare, precedente storia di depressione. Molto incide l'esito del parto. Ad esempio, un parto prematuro col trasferimento del neonato alla terapia intensiva neonatale può comportare una grave depressione.

è fondamentale riuscire a distinguere tra le puerpere che necessitano soltanto di sostegno, magari da parte dell'ambiente familiare, e quelle che invece sono a rischio di suicidio o di atti contro la salute e la
vita del loro stesso figlio. Per qualsiasi cosa che metta in allarme o in sospetto, occorre contattare subito lo psicologo o lo psichiatra, soprattutto se ci sono già in anamnesi dei problemi psichiatrici o di depressione.

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