Il puerperio è il periodo che inizia subito dopo l'espulsione della placenta e termina con la ripresa dell'attività ciclica ovarica che si era interrotta con la gravidanza. Durante questo periodo, che dura circa 6- 8 settimane, avvengono alcune modifiche che riguardano soprattutto gli organi riproduttivi che ritorneranno ad uno stato pregravidico.
Ci sarà anche una scomparsa delle modifiche generali (anatomo-funzionali gravidiche) e una modifica a carico della mammella per l'allattamento ed il mantenimento della lattazione.
Le modifiche locali riguardano la cervice uterina che necessita di diversi giorni per rimodellarsi e ricostruirsi dopo che è andata incontro a modifiche durante il parto, cioè l'accorciamento e la dilatazione completa. Questa evenienza ovviamente, riguarda la donna che ha espletato il parto fisiologico per via vaginale e non riguarda il parto per taglio cesareo perché un parto operativo non comporterà modifica del collo uterino, a meno che la donna non abbia fatto il travaglio fino alla fine e poi sia stata sottoposta a cesareo per qualche problema incorso durante il travaglio.
Se c'è un taglio cesareo programmato e la donna, quindi, non ha la possibilità di avere le contrazioni ed il travaglio, non avrà nemmeno le modifiche a carico del collo dell'utero.
La cervice che, invece, ha subito tali cambiamenti avrà bisogno di diversi giorni per rimodellarsi e ricostituirsi e, anche molti giorni dopo il parto, il collo risulterà ancora beante di uno o due dita.
Dopo 7 giorni dal parto, in alcune pazienti, alla visita, si apprezzerà di nuovo il collo perfettamente ricostituito e si avrà anche la riformazione del canale cervicale. Raggiungerà, dunque, lo spessore tipico dell'età fertile.
Però, l'orifizio uterino esterno non riacquista più l'aspetto pre-gravidico in quanto l'epitelio cervicale subisce delle modifiche e spesso ci sarà un ectropion della portio (anche detta "ectopia periorale"), cioè uno scivolamento dell'epitelio endocervicale cilindrico nella zona che sporge in vagina (nella esocervice).
Quindi, si vedrà una parte di epitelio cervicale cilindrico laddove dovremmo avere un epitelio piatto e questo si chiama ectopia (o ectropion) periorale.
L'ectropion periorale si può avere, però, anche in donne che non hanno mai partorito e in quel caso ce l'hanno geneticamente e non è dovuto chiaramente al parto.
Anche le pliche della mucosa vaginale subiscono delle modifiche che consistono in una riduzione: più parti avrà una donna, meno pliche vaginali avrà, dopo il parto, il fondo uterino che si trova al livello dell'ombelicale trasversa.
A livello uterino, dove vi è stato il distacco placentare nella zona in cui la placenta era inserita, appena la placenta si distacca ci sono tutte arterie spirali completamente boccheggianti ed aperte da cui ci può essere ancora gemizio ematico.
La donna, pero, non anemizza, in genere non ha mai un'emorragia imponente, perché subisce una contrazione dell'utero che comporta a un'occlusione meccanica di questi vasi.
Quindi, si ha all'inizio un'emostasi meccanica. Successivamente comincia il processo di coagulazione che determinerà un'emostasi definitiva di questi vasi.
La contrazione dell'utero è, quindi, necessaria dopo il parto. Le doglie continuano anche dopo e, se non continuano, si devono stimolare perché un utero che non si contrae dopo il parto sarà motivo di emorragia del postpartum, sia perché non si occludono quei vasi ed anche perché certe volte queste mancate contrazioni possono essere dovute ad una ritenzione 0 di membrane oppure di qualche cotiledone placentare.
Le contrazioni uterine, che sono importanti per la preparazione del collo dell'utero e per il travaglio, ci saranno anche dopo il parto, anche nei giorni successivi, e saranno importanti sia per l'emostasi meccanica delle arteriole spirali che per il ridimensionamento, la ricostituzione ed il rimpicciolimento dell'utero.
Quindi, la contrazione miometriale rende l'utero ischemico.
Dopo 2 giorni l'utero va incontro a involuzione e in decima giornata non è più palpabile sopra la sinfisi pubica. C'è una rapida involuzione dell'utero. Tornerà ai volumi pre- gravidici entro 4 settimane.
Queste contrazioni, nelle donne che hanno partorito più volte, sono talmente forti che vengono dette "morsi uterini" e si hanno spesso in corrispondenza della poppata lattea. Il peso dell'utero va da 1 kg nell'immediato postpartum a 500 g dopo 7 giorni, si riduce a 300 g dopo 14 giorni, fino a 100- 60 g che corrisponde al peso normale pregravidico.
L'involuzione dell'utero comporta un'autolisi di proteine parenchimali e stromali i cui prodotti di degradazione vengono in parte riassorbiti ed in parte vengono eliminati con la lochiazione.
Le perdite che la donna presenta dopo il parto sono, innanzitutto, delle perdite ematiche e questi lochi (chiamati "lochi ematici") sono francamente ematici per i primi giorni. Poi si modificano e diventano siero- ematici. Successivamente assumono un colorito bianco-giallo. Queste perdite sono anche prodotti di degradazione delle proteine parenchimali. Entro 2- 3 giorni la decidua si compone da due strati:
- quello superficiale che va incontro a necrosi, si sfalda e costituisce la lochiazione;
- quello basale, attaccato al miometrio, invece, che rimane intatto perché costituirà il rinnovato endometrio (se ci sarà una nuova gravidanza, si trasformerà di nuovo in decidua, ecc).
Entro poche ore nella sede di distacco placentare si ha una trombizzazione dei vasi con successiva evoluzione verso un trombo definitivo (entro 2- 3 ore dal secondamento) ed entro 2- 3 giorni, in questa zona di distacco, si ha un'invasione di leucociti che formano una vera e propria barriera leucocitaria che impedisce che i germi presenti in vagina (perché la vagina non è un ambiente sterile) possano farsi strada lungo i vasi che si trovano nell'area di distacco e, quindi, arrivare in circolo e determinare una sepsi.
è importante che ci sia questa protezione da parte dei leucociti. La riepitelizzazione della zona di distacco avviene entro 3 settimane senza lasciare una cicatrice ma con completa restitutio ad integrum (in questa zona, non ci sarà nessun esito cicatriziale).
La riepitelizzazione consentirà di ricreare la situazione precedente in modo da far sì che nelle successive gravidanze si possano avere nuovi impianti anche in quella zona, perché se ad ogni parto rimanesse una cicatrice nella zona di distacco, ci sarebbe poi un impianto anomalo del prossimo concepimento e, quindi, si potrebbero anche avere anomalie di impianto della placenta. Questo non succede perché si ha una restitutio ad integrum.
Si assiste nel puerperio alla espulsione di perdite dai genitali che vengono definiti "lochia rubra", presenti dal primo al quarto giorno del post partum. Sono lochi ematici, con detriti tissutali, piccoli coaguli e microrganismi. Possono avere un odore caratteristico, abbastanza intenso, di lavatura di carne. Successivamente diventano sieroematici e poi sierosi (lochia serosa), hanno un colorito rosamarrone.
Sono presenti in questa fase i leucociti e, questi lochi, sono inodori. Dalla prima alla terza settimana postpartum, la donna avrà delle perdite giallo crema o marrone, dovute alla degenerazione grassa delle cellule deciduali e possono avere un odore di marcio, un odore caratteristico molto acre (lochia alba).
La donna, come aveva subito delle modifiche generali durante la gravidanza, così dopo il parto rientrano tutte queste modifiche. Nelle prime 24- 48 ore sarà presente una bradicardia (se, invece, la donna è tachicardica bisogna sospettare che ci sia qualcosa che non va, come un'emorragia, una sepsi o un'infezione).
Nell'immediato postpartum, la donna presenta un brivido fisiologico. Ci sarà un aumento del lavoro e della gittata cardiaca. Ci possono essere degli episodi di ipertensione e, quindi, bisogna stare molto attenti ad esempio alle donne che hanno avuto una pre- eclampsia o un'ipertensione gestazionale, perché i picchi ipertensivi si possono avere nel puerperio (anche in seconda o terza giornata).
Abbiamo avuto anche delle sindromi di HELLP (complicanze della pre- eclampsia) nel puerperio inoltrato.
Si avranno anche delle modifiche dell'ematocrito. La donna che partorisce o per via vaginale o per via laparotomica perde sangue e, nonostante ci sia stato un aumento dell'ematocrito perché è aumentato il volume del plasma, si avrà comunque una riduzione dell'emoglobina.
Bisogna, dunque, monitorare questo parametro (esame emocromocitometrico) anche più in là nel puerperio. Anche quando la donna viene dimessa, non dovrà dimenticare di controllarsi e di continuare la terapia marziale (se la faceva) e la terapia con acido folico.
Spesso succede che la donna, fino a che deve partorire, effettua tutti i controlli e tutte le terapie ma, dopo che partorisce, dimentica completamente se stessa, dedicandosi al neonato, e spesso non prende più la terapia, non effettua più controlli. Dunque, il ginecologo deve ricordarle di fare quello che faceva anche prima.
La leucocitosi neutrofila rimane. Si avrà una iperfibrinogenemia (come anche in gravidanza) che durerà fino alla settima giornata. Quello che c'era già in gravidanza continua, purtroppo, nelle prime fasi di puerperio, cioè la tendenza alla stipsi.
Dopo il parto, l'episiotomia, che è quella incisione limitata che viene effettuata per favorire l'espulsione del feto, o i punti che ci sono a livello perineale, fanno sì che la donna non riesca ad andare di corpo nei primi giorni del postpartum per un riflesso correlato alla defecazione dolorosa (teme ad andare di corpo soprattutto se ha avuto dei punti od un parto difficile) e le emorroidi, se precedentemente presenti, si aggravano.
Si aggravano ancora di più con la stipsi persistente. In questi casi, si può intervenire sull'alimentazione (che deve essere ricca di fibre) ma anche con la mobilizzazione precoce dopo il parto, che è importante anche per il ripristino della funzionalità intestinale. Se ci sono delle elevazioni termiche durante la prima settimana, esse vengono definite "febbrili" soltanto se ci sono due rilevazioni >38° in almeno due periodi di 24 ore.
Questo perché durante la montata lattea, che abitualmente avviene tra il secondo ed il terzo giorno, si ha anche un lieve rialzo termico che è, quindi, fisiologico. Si possono avere poliuria, sudorazione e chetonuria che scompaiono dopo 3 giorni. E' possibile osservare perdita di basi azotate con le urine nelle prime 2 settimane con un lieve aumento conseguente dell'azotemia.
Va da se' che il post-partum rappresenta un momento difficile per la coppia, che sottopone i coniugi alla nuova realtà di dover badare al piccolo nato, mentre la donna, specie se al suo primo bambino, è sfiancata dalla gravidanza e dal parto. In questi casi i rapporti, per ovvio ragioni, sono impossibili ed assolutamente sconsigliati per il rischio di infezioni. Si possono infatti infettare i genitali femminili per la penetrazione di germi dal perineo verso l'endometrio, con grave rischio di sepsi e febbre puerperale, complicanza temibilissima ed un tempo assai frequente, quando si partoriva in casa, o peggio, nelle campagne o nelle stalle, sul fieno !
La donna, ma anche il partner possono andare in contro alla depressione. Occorre dialogare con la donna, non lasciarla isolata, rassicurla ed aiutarla e, pian piano, il desiderio potrebbe tornare.