La cardiotocografia e l'ecografia sono metodiche strumentali che vengono utilizzate per monitorare la gravidanza. Con tali metodiche è possibile, previo studio di flussimetria, :
- valutare l'apporto ematico materno,
- valutare i vasi che arrivano al feto.
La placenta e le condizioni fetali possono essere apprezzate con l'ecografia, per esempio i parametri della crescita fetale, il volume del liquido amniotico, la circolazione con la flussimetria e con la cardiotocografia
L'ecografia serve per studiare il feto, per valutare se ci sono dei rischi, delle malformazioni. Viene effettuata nel primo, secondo e terzo trimestre di gravidanza e può essere effettuata per via addominale o per via vaginale; ci sono delle sonde che variano di frequenza 3 MHz per quella addominale, meno di 5 MHz per quella vaginale. Vi sono ovviamente delle finalità differenti per quanto riguarda i trimestri.
Nel primo trimestre la prima ecografia viene effettuata per vedere se l'embrione è in utero, il numero dei feti, per stabilire se vi è una gravidanza gemellare o meno e valutare se sono bicoriali, biamniotici e se c'è il battito cardiaco. Si vede nei primi giorni un alone iperecogeno e una camera nera, poi si può apprezzare il sacco vitellino, poi iniziamo a vedere l'embrione che è una zona iperecogena quindi una zona più chiara bianca, mentre la parte anecogena è una camera in cui c'è il liquido.
Quando eseguiamo l'esame nel primo trimestre bisogna valutare anche gli annessi. Occorre valutare se ci sono delle patologie e a livello dell'utero e delle ovaie, se ci sono dei fibromi, delle cisti, ed altre condizioni che possono rappresentare ostacolo al buon andamento della gravidanza ed al parto stesso; inoltre si apprezza il numero di feti e l'attività cardiaca.
Fino a 10 settimane il prodotto del concepimento si chiama "embrione", da 10 settimane in poi è detto "feto" e fino a 10 settimane si evita di utilizzare il doppler per sentire il battito, perché potrebbe causare danni al feto.
Quello che noi valuteremo è il CRL , cioè la lunghezza cranio caudale, più avanti alla dodicesima settimana possiamo valutare il diametro biparietale.
Nel primo trimestre dobbiamo anche effettuare una datazione della gravidanza, cioè dire se l'ultima mestruazione corrisponde all'epoca gestazionale e all' epoca ecografica, deve corrispondere con il diametro cranio-caudale; se questo non corrisponde vi può essere una settimana o più di differenza quindi bisogna ridatare la gravidanza.
La ridatazione viene effettuata nel primo trimestre e può essere effettuata nel secondo trimestre solo se la donna non ha mai effettuato ecografia prima, perché se l'ecografia viene effettuata nel primo trimestre e la datazione corrisponde bisognerà sospettare un ritardo di crescita.
L'embrione trae all'inizio nutrimento dal sacco vitellino finché non si forma la placenta.
A 8 settimane cominciano a formarsi le vescicole telencefaliche, l'encefalo e il mesencefalo; a 12 settimane il tubercolo genitale ci permette di distinguere il sesso. Nel il primo trimestre possiamo anche valutare la translucenza nucale per valutare il rischio di una anomalia cromosomica.
Ci sono numerosi altri parametri ma quello maggiormente utilizzato è la traslucenza nucale e può essere effettuato da operatori che sono stati abilitati mediante dei software che vengono mandati da Londra.
Questo esame viene effettuato tra la XI e la XlV settimana con un CRL tra 45 e 84, la testa e metà busto devono essere visualizzati nello schermo e di profilo è importante apprezzare l'osso nasale dal quale si può valutare se il feto è affetto da sindrome di Down, perché in questo caso, fino al primo trimestre, non si sarà formato l'osso nasale ma formerà dopo.
Variazioni minime nella misurazione della translucenza nucale possono variare il rischio. In caso di anomalie del feto (per es. trisomia 18 o 21) bisogna invitare la donna ad effettuare una villocentesi o amniocentesi per conferma. La testa fetale a 12-14 settimane consente di apprezzare il cervelletto, i plessi corioidei e valutare perfino se ci sono delle cisti dei plessi corioidei, oppure altre patologie.
A 14- 16 settimane oltre al cervelletto, si comincia a vedere la linea mediana.
Nel primo trimestre è importante anche effettuare una diagnosi di gravidanza ectopica, perché molto spesso l'impianto non avviene nell'utero e si deve sospettare una gravidanza extrauterina, per esempio una gravidanza tubarica.
Ancora più importante è distinguere una gravidanza interstiziale o angolare perché il trattamento e il rischio saranno differenti. Per esempio nella gravidanza interstiziale, cioè una gravidanza extrauterina nella parte della tuba che si aggancia all'utero.
Ecograficamente vedremo che la camera è separata dall'endometrio e quindi, se mai dovessimo interrompere questa gravidanza, non potremmo fare un raschiamento perché all'interno dell'utero non ci sarà nulla.
Nella gravidanza angolare si evidenzia invece un piccolo strato di endometrio che la distingue da quella interstiziale. Questa è anche una gravidanza molto pericolosa perché impiantata nella zona del segmento uterino in cui si ha una pregressa cicatrice data dal parto cesareo; in queste zone non c'è muscolo e in questo tipo di gravidanza, se si sviluppa la placenta potrà invadere la vescica e quindi si potrebbe avere una placenta increta o percreta di conseguenza potrà creare successivamente emorragia e quindi poi si dovrà asportare l'utero; si consiglia di interrompere la gravidanza.
Si può avere anche una gravidanza cervicale, cioè che si è impiantata nella zona della cervice e, anche in questo caso, si deve far abortire la donna perché non c'è la capacità di ingrandirsi in questa zona.
Nel primo trimestre potremmo fare anche diagnosi di aborto se c'è un CRL abbastanza grande, superiore a 7 mm, non si visualizza il battito cardiaco oppure c'è una camera molto grande e non si visualizza nulla all'interno.
Poi potremmo anche fare diagnosi di gravidanza gemellare che si può creare o per divisione di un omozigote, quindi fecondazione di un solo ovocita e quindi formazione di un unico zigote, che si è successivamente diviso quindi gravidanza monozigotica; oppure dizigotica dove c'è stata una doppia ovulazione e quindi due spermatozoi andranno a fecondare due ovociti e quindi avremo due placente e due camere.
Le monozigotiche si distinguono in base al momento in cui si divide lo zigote e possono diventare:
-bicoriali; con due placente, due sacche, due feti.
Queste danno meno problemi e si dividono subito, prima dei quattro giorni.
-monocoriali se si suddividono successivamente; stessa placenta, quindi questi sono i feti più a rischio perché condividono la stessa placenta.
-monocoriali monoamniotici se si suddividono ancora successivamente; ancora più a rischio se sono nella stessa sacca anche per il rischio di attorcigliamento dei cordoni e rischio di morte uterina ovviamente maggiore.
-gemelli congiunti se la suddivisione viene dopo i 13 giorni.
Con l'ecografia è possibile definire se la placenta è unica o se sono due placente nel caso della gravidanza monozigotica valutando nella placenta il segno T e il segno Lambda.
Nella placenta unica vediamo una sottile divisione che parte della placenta stessa, invece nella bicoriale c'è un segno lambda che divide appunto le due placente.
Nel secondo trimestre, oltre le varie condizioni
-Nel primo trimestre possiamo inserzione a "T" gemelli monocoriali inserzione a 'lambda o "detta gemelli bicoriali Valuteremo: la lunghezza della testa, del diametro biparietale, la circonferenza cranica, la circonferenza dell'addome e la misurazione del femore, il liquido amniotico, la posizione della placenta (ancora non potremo fare diagnosi di placenta previa perché ancora è presto).
E' molto importante informare la paziente sulla modalità dell'esame, cosicché sia consapevole del fatto che non si può visualizzare tutto con l'ecografia morfologica soprattutto se la donna è obesa e quindi vi sono difficoltà ad eseguire l'esame. Valuteremo: la misura della testa, la circonferenza, il trigono, la misura del cervelletto, le orbite, il labbro superiore, la colonna, il situs cardiaco, gli altri organi, le quattro camere cardiache e le connessioni tra atrio e ventricolo. Possiamo quindi escludere l'80-90% delle patologie cardiache che necessitano di un trattamento chirurgico alla nascita. Visualizziamo anche l'addome, lo stomaco, i reni e la vescica, quattro arti con l'estremità e spesso nelle mani non si visualizzano le dita perché si ha la mano chiusa a pugno, ovviamente liquido amniotico, la posizione della placenta.
Se dovessimo trovare qualcosa che non va inviteremo la donna ad effettuare un'indagine di secondo livello.
Le indicazioni agli esami sono varie perché per esempio per la biometria valuteremo la lunghezza del femore, la circonferenza cranica, il diametro biparietale e l'addome.
Valuteremo lo studio del peso fetale e poi dal punto di vista anatomico rivaluteremo i ventricoli, per vedere se ci sono dilatazione, le 4 camere cardiache riusciamo a vederle in base alla posizione e i rene e la vescica, che sono le cose fondamentali. Nel terzo trimestre abbiamo un ingrandimento del cervelletto e approfondimento dei solchi cerebrali, il cervello diventa sempre più circonvoluto.
Un'altra cosa indagine che si attua con l'ecografia è la valutazione della flussimetria, quindi il flusso che arriva al feto e possiamo farlo con la tecnica dell'ecocolordoppler e in questo modo possiamo studiare le arterie ombelicali che vengono studiate nel caso di ipossia fetale, oppure se c'è ipertensione materna o un iposviluppo fetale.
Si valuta se c'è una resistenza a valle. Condizione patologica può essere l'assenza del flusso, ma più frequente è l'aumento delle resistenze. L'altro vaso che studiamo è la cerebrale media perché quando c'è un aumento nelle ombelicali per ipertensione o altre problematiche ci sarà una dilatazione di compenso nei distretti più importanti e quindi a livello cardiaco e cerebrale.
La circolazione cerebrale è normalmente una circolazione ad altissima resistenza quando si ha una vasodilatazione diminuisce la resistenza e se vi è vasodilatazione vuol dire che il feto sta compensando, quindi in base all'epoca gestazionale si decide se far partorire la donna o meno.
Se, dopo la vasodilatazione, si ha una vasocostrizione in questo caso vuol dire che il feto non compensa più e quindi sì predispone l'espletamento a prescindere dalla settimana. Un altro elemento che studiamo con la flussimetria può essere la presenza di anemia fetale, si avrà infatti una diminuzione dei globuli rossi e quindi della viscosità ematica con un aumento della velocità del flusso, quindi valutando la velocità del flusso a livello della cerebrale valutiamo se c'è l'anemia. Nei casi di feti molto pretermine andiamo a studiare i vasi venosi; valutiamo il dotto venoso che è un piccolo condotto tra la vena ombelicale e la vena cava inferiore.
Dalla vena ombelicale l'80% del sangue va al fegato è il 20% in questo condotto, se invece c'è stress e quindi una problematica di ipossigenazione il 30% va al fegato e il restante nel dotto venoso, quindi si misura il flusso in questo dotto per vedere se il feto sta compensando oppure se è patologico.
E' un piccolo vaso con flusso più turbolento, per cui il flusso non è ben colorato in azzurro o in rosso ma apparirà più chiaro e sarà possibile misurare lo spettro del dotto venoso e la sua tipica onda con due picchi.
Se il dotto venoso è normale l'onda A sarà presente se, invece è alterato manca l'onda A.
Quando il dotto venoso si altera dobbiamo quindi far partorire la donna.
Altri vasi che vanno valutati sono le arterie uterine che indicano come è stata la placentazione; si possono già valutare nel primo trimestre ma non si prendono molto in considerazione tranne che la donna non abbia una storia di preeclampsia e quindi è possibile iniziare il trattamento.
Questo screening non è quindi indicato in tutte le donne ma nelle donne tranne quelle a rischio di preeclampsia. Quando troveremo un alterazione del vaso uterino o un notch, quindi una specie di gobbetta, sappiamo che la paziente può essere a rischio per lo sviluppo di una problematica ipertensiva e difetti di crescita del feto e quindi è possibile prescrivere antiaggreganti (aspirina), e adottare delle misure precauzionali.
La flussimetria è più attendibile se la misurazione avviene a 24 settimane; a 20 settimane è possibile fare solo un'ecografia morfologica ma se c'è alterazione del flusso è consigliabile prescrivere la flussimetria delle arterie uterine.
Alla 24esima settimana inoltre può essere indicata nel caso di difetto di crescita in quanto, se le arterie uterine vanno bene, il difetto di crescita non è causato da una un'anomalia placentare ma da altre cause.
Le gravidanze gemellari sono molto più a rischio di parto pretermine in quanto essendo due viene stimolato più facilmente il parto, c'è più facilità alla contrazione e anche un maggior rischio di difetto di crescita soprattutto se sono monocoriali in quanto devono scambiarsi i vasi, di anomalie congenite, morte intrauterina, trasfusione feto fetale.
Ci sono anche maggiori complicanze anche per la donna infatti, in una gravidanza gemellare c'è più rischio di andare incontro a ipertensione e diabete. Entro il terzo mese le gravidanze gemellari sono a rischio "Vanishing", significa che uno dei due gemelli può riassorbirsi però questo non comporta nulla nel proseguimento della gravidanza, invece tra la 10 ma e la 24esima settimana è molto più facile che abortisca uno dei tuoi gemelli.
Nella gravidanza monocoriale rispetto alla bicoriale anche la mortalità prenatale e postnatale sono più elevate Nelle gravidanze monocoriali c'è un rischio di anomalie congenite superiore rispetto alle gravidanze normali o bicoriali. Nella monocoriale è sempre suggerito l'ecocardiografia fetale.
Nelle gravidanze gemellari abbiamo detto c'è un rischio superiore di incombere in preeclampsia, mortalità materna per rischi trombotici, anemie, endometriti, quindi c'è un outcome molto più sfavorevole nella gravidanza gemellare rispetto alla gravidanza singola.
Anche nel feto ci può essere rischio di morte, difetto di crescita anomalie o problematiche cerebrali soprattutto se muore uno dei due gemelli.
Le gravidanze gemellari stanno aumentando notevolmente in relazione all'aumento delle tecniche di fecondazione in vitro in quanto anche l'età materna aumenta sempre di più.
La diagnosi di gravidanza gemellare è importante in quanto serve per la corionicità, soprattutto importante vederla nel primo trimestre. Dobbiamo subito valutare se è monocorionica o bicorionica in quanto se c'è una placenta avremo bisogno di accertamenti differenti.
La corionicità possiamo valutarla valutando il segno lambda o il segno T, oppure se ci sono proprio due camere separate o due sessi differenti che si possono evidenziare già alla dodicesima settimana.
è poi molto importante valutare anche l'amnionicità che, in linea di massima, si vede bene perché si vede una distinzione, però nel caso che, prima della decima settimana, se non si evidenzia una banderella che divide le due camere, se non si riesce a fare diagnosi è bene inviare la gravida a un centro di secondo livello perché in molti casi non è possibile stabilire se la gravidanza è mono o biamniotica.
Importante è datare la gravidanza gemellare sul CRL maggiore. è importante valutare se le gravidanze sono monocorioniche perché varierà sia lo screening del primo trimestre, sia il rischio di malformazioni congenite, di difetto di crescita, di mortalità.
Per quanto riguarda la sindrome di Down nella gravidanza gemellare, se noi abbiamo una gravidanza bicorionica con due gemelli separati e distinti il rischio sarà uguale alla sommatoria dei due rischi. Nel caso invece della gravidanza monocorionica il rischio sarà singolo.
Effettueremo dei dosaggi di laboratorio come la Free beta HCG e poi l'ecografia.
Nel caso di una gravidanza gemellare, ovviamente vi è una produzione maggiore di ormoni quindi non possiamo utilizzare questo test combinato in maniera adeguata come nella singola perché per esempio la Beta-HCG viene prodotta in misura maggiore. Un test di screening è la valutazione del sangue fetale libero nel primo trimestre e si valutano anomalie cromosomiche al 99% (trisomia 21, 18 e 13). Nella gravidanza gemellare c'è il rischio di scambiare DNA e quindi anche questo test non è affidabile.
Nella gravidanza gemellare c'è un rischio maggiore di parto pretermine sia nella monocorionica che nella dicorionica perché ovviamente c'è una iperdistensione dell'utero che stimola la produzione di prostaglandine. Nella gemellare è importante anche lo screening della cervicometria a 20 settimane per capire se è il caso o meno di tenere la donna riposo o prescrivere del progesterone o comunque altre cure per bloccare il parto pretermine.
Nella gravidanza gemellare non si effettua il cerchiaggio però si dà qualcosa per bloccare le contrazioni. Ritornando alla cervicometria, nel caso della gravidanza gemellare, il cut-off è differente, un po' più alto. Più lunga è la cervice meno c'è il rischio di parto pretermine. Comunque sia, il trattamento con progesterone, soprattutto dato in maniera profilattica, sia il Bed test, quindi il riposo a letto, non saranno efficaci per andare a prevenire il parto pretermine anzi addirittura si andrebbe a peggiorare la situazione per problemi di circolazione e maggior rischio di trombosi.
I farmaci che utilizzano maggiormente in questo caso saranno l'atosiban antagonista dell'ossitocina, in alcune epoche di gravidanza l'indometacina ma non a termine perché è rischiosa; importante nella gravidanza gemellare come anche nella singola somministrare i corticosteroidi nel caso di parto pretermine per far maturare i polmoni del neonato anche se non ci sono studi specifici per la gravidanza gemellare (una singola dose per 2 giorni consecutivi tra la 24 e la 35esima settimana). Il management della gravidanza dipende dalla corionicità; nel caso di una gravidanza bicorionica-biamniotica dobbiamo valutare la crescita ogni 4 settimane.
Già dalla 20esima settimana la gravidanza monocoriale può avere più complicazioni quindi, dalla lóesima settimana deve essere monitorata ecograficamente ogni due settimane; bisogna sempre valutare le vesciche e la falda di liquido amniotico e poi il doppler eventualmente dell'arteria cerebrale.
Nelle gravidanze monocorioniche dobbiamo fare un ecocardio fetale tra la 19esima e la 21 esima settimana questo serve per identificare un eventuale trasfusione feto-fetale per poi riuscire a trattare con il laser.
I monocoriali monoamniotici hanno una mortalità molto più elevata, presenza di gemelli congiunti, cardiopatie. La morte, oltre ad essere causata dalla problematica della trasfusione feto fetale, può essere causata da una trasfusione feto fetale acuta quindi non che si è instaurata per le anastomosi al livello delle placenta ma al livello del parto, quindi immediatamente si avrà questa trasfusione di sangue da un feto all'altro e quindi può morire.
Nei monoamniotici ci sarà un rischio maggiore. Le complicanze di una gravidanza gemellare sono due fondamentalmente o c'è un difetto di crescita selettivo oppure che vi è un'altra trasfusione fetofetale che si può verificare perché all'interno della placenta abbiamo delle anastomosi che possono essere di due tipi o bidirezionali tra arteria e arteria, vena e vena quindi sono le stesse non ci sono problemi, o tra arterie e vene e arterie e vene e quindi succede che quello più piccolino avrà meno liquido, avrà meno sangue quindi diventerà anemico.
Il sangue andrà tutto al gemello più grande e quello che dona il sangue e quindi va in ipovolemia, di conseguenza diminuisce la crescita e avremo anche un'ipoperfusione renale e quindi avremo oliguria, anuria e ovviamente andrà incontro anche a ipossia. Invece quello ricevente, che sarà quello più grosso, avrà una condizione di ipervolemia, policitemia, ci sarà un sovraccarico a livello cardiaco e aumenta notevolmente la diuresi; si potrà avere anche scompenso cardiaco, idrope fetale e morte del feto quindi può morire prima quello più grosso.
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