Quando la donna si presenta al medico, per la prima volta, occorre attuale la
prevenzione e lo screening delle principali patologie della donna.
La prevenzione prenatale è rivolta sia a obiettivi materno-fetali, come il
mantenimento della salute personale e la riduzione della morbosità e
mortalità materna e fetale, sia a obiettivi post-natali, come la
promozione della salute del bambino e della famigli, l'accoglienza e l'interazione positiva del neonato
con gli altri componenti della famiglia, oltre all'eventuale identificazione dei fattori di disturbo familiare, che sono alla
base delle gravidanze non desiderate, dei bambini trascurati e dalla violenza domestica e sociale.
La prima visita in gravidanza dovrebbe essere effettuata non appena la donna sia in possesso del risultato positivo del test
immunologico. Durante questo primo approccio è essenziale stabilire una corrente di fiducia con lo scopo, da una parte, di
rasserenare la donna sui problemi della gravidanza, del parto
di eventuali complicanze; dall'altra, d i fornire informazioni
sulla cadenza delle visite e degli esami, sugli scopi e sui limiti della diagnosi prenatale, sulla necessità di frequentare
insieme al partner i corsi di preparazione al parto.
Deve comprendere la ricerca delle patologie familiari (diabete, ipertensione, cardiopatie, malattie genetiche ecc.), compresa quella del partner, e quella personale:
- presenza di malattie
istologiche o cardiovascolari, renali, neurologiche, metaboliche,
infettive, psichiatriche, anomalie congenite, deficienze
genetiche; interventi pregressi, ginecologici e no, in sede addominale o pelvica, taglio cesareo compreso (indicazioni, tecnica e complicazioni); traumi, specie sul bacino; farmaci impiegati ed eventuali allergie da essi suscitate; infine devono
essere rilevati gli eventuali fattori di rischio materni e paterni:
-
età, condizioni socioeconomiche; esposizione a rischi professionali,
uso di farmaci, droghe, alcol ecc.).
Approfondita deve essere l'anamnesi ostetrica: gravidanze precedenti e modalità
della loro evoluzione (rottura delle membrane, perdite
ematiche, dolore, condizioni del feto) specialmente quando
si tratta di parti pretermine, perché tendono a recidivare;
è rilevante sapere, infine, se esistono nella storia personale
malformazioni uterine, incontinenza cervico-istmica, gravidanze
oltre il termine, macrosomie fetali, morti endouterine o
perinatali, basso peso alla nascita o presentazioni anomale.
Esame obiettivo è importante valutare:
- l'età anagrafica e del menarca perché nella donna troppo
giovane o al di sopra dei 35-38 anni aumenta il rischio
di parto pretermine, di neonato di basso peso alla nascita
o con patologie genetiche e/o malformazioni;
-
l'altezza, perché al di sotto di 1,52 m aumenta
la percentuale di parto operativo per viziature pelviche;
-
il peso, perché se inferiore ai 50 kg aumenta il rischio
di un feto di basso peso alla nascita, mentre nelle pazienti
obese aumenta il rischio di ipertensione arteriosa,
diabete ecc.;
-
la pressione arteriosa.
Comprende la visita accurata del seno e
dell'apparato genitale; possibilmente è completata da un'indagine
ecografica per stabilire correttamente la datazione e la
sede della gravidanza, il numero degli embrioni, l'eventuale
presenza di patologia ginecologica e/o coriale della gestante.
Se non eseguito di recente, deve essere effettuato il prelievo
colpocitologico.
Andranno prescritti durante il primo incontro con la gravida
quelli consigliati dalle Linee Guida per la Gravidanza
Fisiologica (ISS 2011).
Emocromo completo, con screening dell'anemia e delle emoglobinopatie
(anemia falciforme e talassemia);
- assetto del sideremia e ferritina
- Emogruppo e fattore Rh (D) (vedi
isoimmunizzazione materno fetale)
- Esame urine completo con urinocoltura (da mitto intermedio) per lo screening
della batteriuria asintomatica (se positivo,
ripetuto a distanza)
- Screening delle infezioni: HIV; rosolia (se negativo, ripetuto a 17 settimane
e vaccinazione nel periodo postnatale);
sifilide (VDRL); toxoplasmosi (se negativo, ripetuto ogni 4-6 settimane fino al
termine di gravidanza)
- Glicemia: se > 126 mg/dL: diabete preesistente alla gravidanza, altrimenti
vedi lo screening per il diabete in gravidanza,
profili di rischio per diabete
-
Test di funzionalità epatica (transaminasi, yGT, bilirubina)
-
Test di funzionalità renale (creatinina, azotemia)
La tempistica dello screening delle infezioni è diversamente
proposta, come segue.
Epatite B (HBsAg): l'esecuzione nel primo trimestre
permetterebbe la diagnosi precoce, l'esecuzione
di ulteriori esami di approfondimento (ricerca di HBeAg),
l'eventuale vaccinazione delle gravide a rischio
e l'identificazione dei neonati da sottoporre a vaccinazione e immunoprofilassi
postnatale (immunoglobuline HBIG);
l'esecuzione dell'esame nel terzo trimestre mira alla prevenzione della
trasmissione verticale e all'identificazione dei neonati da sottoporre a
immunoprofilassi e riduce la probabilità del periodo finestra dell'infezione.
Epatite C (HCV): il virus può essere trasmesso attraverso trasfusioni
di sangue, somministrazione di terapie per via iniettiva, tatuaggi, piercing e
verticalmente (3-5%).
La sieroprevalenza, normalmente del 2,4%, è aumentata in donne a rischio (uso di
droghe iniettabili, pazienti sottoposte a emodialisi, trasfuse con concentrati
di fattori della coagulazione prima del 1987 o trasfuse e/o trapiantate prima
del 1992, conviventi di soggetti HCV positivi o figlie di madri HCV-RNA
positive); lo screening deve essere circoscritto a queste categorie.
Infezione da citomegalovirus (CMV): è relativamente comune nelle donne in età riproduttiva, con una sieroprevalenza compresa tra 4 5% e 100% (maggiore in Sud America, Asia e Africa; tra le donne di colore e quelle di condizione socioeconomica inferiore); in Italia è di circa l'80%). Una volta avvenuta, l'infezione da CMV si mantiene latente per tutta la vita, potendosi riattivare periodicamente.
L'incidenza di sieroconversione in gravidanza per infezione primaria è dell'1-2% e la trasmissione verticale è del 30-40% nell'infezione primaria (contratta per la prima volta durante la gestazione) e dello 0,5-2% in quella secondaria. Lo screening dovrebbe essere considerato per le donne in condizioni di rischio, per quelle che sviluppano malattia simil-influenzale in corso di gravidanza, per le lavoratrici sieronegative che accudiscono dei bambini, per le donne in gravidanza con un bambino all'asilo nido o dopo il rilevamento di segni ecografia indicativi di infezione da HCV.
Infezione da herpes virus (HSV-1 e HSV-2): può determinare una severa infezione neonatale se contratta in prossimità del parto.
Fattori che influenzano il rischio di trasmissione sono il tipo di
infezione, maggiore se l'infezione primaria è contratta presso il termine di
gravidanza (30-50%), la presenza di anticorpi materni protettivi, in grado di
attraversare la placenta, e il tipo di parto (taglio cesareo se le lesioni sono
presenti al momento del parto o nelle 6 settimane precedenti).
Il test sierologico anticorpale permette di identificare la gravide infette
asintomatiche: la positività per HSV-2 è nella quasi totalità dei casi
dovuta a infezione anogenitale, mentre la positività per HSV-1 non permette di
distinguere tra infezione orolabiale e anogenitale.
Questo test (dosaggio IgG anti-HSV-1 e 2) è raccomandato in caso di primo episodio clinico di herpes genitale nel terzo trimestre di gravidanza, al fine di distinguere tra infezione primaria e ricorrente e decidere quindi la modalità del parto.