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La prima visita in gravidanza

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La gravida che si reca dal medico, quali indagini, quali cure?

Quando la donna si presenta al medico, per la prima volta, occorre attuale la prevenzione e lo screening delle principali patologie della donna.
La prevenzione prenatale è rivolta sia a obiettivi materno-fetali, come il mantenimento della salute personale e la riduzione della morbosità  e mortalità materna e fetale, sia a obiettivi post-natali,  come la promozione della salute del bambino e della famigli, l'accoglienza e l'interazione positiva del neonato con gli altri componenti della famiglia, oltre all'eventuale identificazione dei fattori di disturbo familiare, che sono alla base delle gravidanze non desiderate, dei bambini trascurati e dalla  violenza domestica e sociale.

Perchè fare la visita in gravidanza?

La  prima visita in gravidanza dovrebbe essere effettuata non appena la donna sia in possesso del risultato positivo del test immunologico. Durante questo primo approccio è essenziale stabilire una corrente di fiducia con lo scopo, da una parte, di
rasserenare la donna sui problemi della gravidanza, del parto di eventuali complicanze; dall'altra, d i fornire informazioni sulla cadenza delle visite e degli esami, sugli scopi e sui limiti della diagnosi prenatale, sulla necessità di frequentare insieme al partner i corsi di preparazione al parto.
 

Come raccogliere l'anamnesi nella gravida?

 Deve comprendere la ricerca delle patologie familiari (diabete, ipertensione, cardiopatie, malattie genetiche ecc.), compresa quella del partner, e quella personale:

- presenza di malattie istologiche o cardiovascolari, renali, neurologiche, metaboliche, infettive, psichiatriche, anomalie congenite, deficienze genetiche; interventi pregressi, ginecologici e no, in sede addominale o pelvica, taglio cesareo compreso (indicazioni, tecnica e complicazioni); traumi, specie sul bacino; farmaci impiegati ed eventuali allergie da essi suscitate; infine devono essere rilevati gli eventuali fattori di rischio materni e paterni:
- età, condizioni socioeconomiche; esposizione a rischi professionali, uso di farmaci, droghe, alcol ecc.).

 

Che è successo nelle altre gravidanze?

Approfondita deve essere l'anamnesi ostetrica: gravidanze precedenti e modalità della loro evoluzione (rottura delle membrane, perdite ematiche, dolore, condizioni del feto) specialmente quando si tratta di parti pretermine, perché tendono a recidivare;
è rilevante sapere, infine, se esistono nella storia personale malformazioni uterine, incontinenza cervico-istmica, gravidanze oltre il termine, macrosomie fetali, morti endouterine o perinatali, basso peso alla nascita o presentazioni anomale.

Visita della gravida

Esame obiettivo è importante valutare:
- l'età anagrafica e del menarca perché nella donna troppo giovane o al di sopra dei 35-38 anni aumenta il rischio di parto pretermine, di neonato di basso peso alla nascita o con patologie genetiche e/o malformazioni;
- l'altezza, perché al di sotto di 1,52 m aumenta la percentuale di parto operativo per viziature pelviche;
- il peso, perché se inferiore ai 50 kg aumenta il rischio di un feto di basso peso alla nascita, mentre nelle pazienti obese aumenta il rischio di ipertensione arteriosa, diabete ecc.;
- la pressione arteriosa.
 

Visita ostetrica

Comprende la visita accurata del seno e dell'apparato genitale; possibilmente è completata da un'indagine ecografica per stabilire correttamente la datazione e la sede della gravidanza, il numero degli embrioni, l'eventuale presenza di patologia ginecologica e/o coriale della gestante.
Se non eseguito di recente, deve essere effettuato il prelievo colpocitologico.


Esami di laboratorio da richiedere per la gravidanza

 Andranno prescritti durante il primo incontro con la gravida quelli consigliati dalle Linee Guida per la Gravidanza Fisiologica (ISS 2011).
 

Emocromo completo, con screening dell'anemia e delle emoglobinopatie (anemia falciforme e talassemia);
- assetto del sideremia e ferritina
- Emogruppo e fattore Rh (D) (vedi isoimmunizzazione materno fetale)
- Esame urine completo con urinocoltura (da mitto intermedio) per lo screening della batteriuria asintomatica (se positivo, ripetuto a distanza)
- Screening delle infezioni: HIV; rosolia (se negativo, ripetuto a 17 settimane e vaccinazione nel periodo postnatale);
sifilide (VDRL); toxoplasmosi (se negativo, ripetuto ogni 4-6 settimane fino al termine di gravidanza)
- Glicemia: se > 126 mg/dL: diabete preesistente alla gravidanza, altrimenti vedi lo screening per il diabete in gravidanza, profili di rischio per diabete
- Test di funzionalità epatica (transaminasi, yGT, bilirubina)
- Test di funzionalità renale (creatinina, azotemia)

La tempistica dello screening delle infezioni è diversamente proposta, come segue.
Epatite B (HBsAg): l'esecuzione nel primo trimestre permetterebbe la diagnosi precoce, l'esecuzione di ulteriori esami di approfondimento (ricerca di HBeAg), l'eventuale vaccinazione delle gravide a rischio e l'identificazione dei neonati da sottoporre a vaccinazione e immunoprofilassi postnatale (immunoglobuline HBIG);
l'esecuzione dell'esame nel terzo trimestre mira alla prevenzione della trasmissione verticale e all'identificazione dei neonati da sottoporre a immunoprofilassi e riduce la probabilità del periodo finestra dell'infezione.


Epatite C (HCV): il virus può essere trasmesso attraverso trasfusioni di sangue, somministrazione di terapie per via iniettiva, tatuaggi, piercing e verticalmente (3-5%).
La sieroprevalenza, normalmente del 2,4%, è aumentata in donne a rischio (uso di droghe iniettabili, pazienti sottoposte a emodialisi, trasfuse con concentrati di fattori della coagulazione prima del 1987 o trasfuse e/o trapiantate prima del 1992, conviventi di soggetti HCV positivi o figlie di madri HCV-RNA positive); lo screening deve essere circoscritto a queste categorie.

Infezione da citomegalovirus (CMV): è relativamente comune nelle donne in età riproduttiva, con una sieroprevalenza compresa tra 4 5% e 100% (maggiore in Sud America, Asia e Africa; tra le donne di colore e quelle di condizione socioeconomica inferiore); in Italia è di circa l'80%). Una volta avvenuta, l'infezione da CMV si mantiene latente per tutta la vita, potendosi riattivare periodicamente.

L'incidenza di sieroconversione in gravidanza per infezione primaria è dell'1-2% e la trasmissione verticale è del 30-40% nell'infezione primaria (contratta per la prima volta durante la gestazione) e dello 0,5-2% in quella secondaria. Lo screening dovrebbe essere considerato per le donne in condizioni di rischio, per quelle che sviluppano malattia simil-influenzale in corso di gravidanza, per le lavoratrici sieronegative che accudiscono dei bambini, per le donne in gravidanza con un bambino all'asilo nido o dopo il rilevamento di segni ecografia indicativi di infezione da HCV.

• Infezione da herpes virus (HSV-1 e HSV-2): può determinare una severa infezione neonatale se contratta in prossimità del parto.

Fattori che influenzano il rischio di trasmissione sono il tipo di infezione, maggiore se l'infezione primaria è contratta presso il termine di gravidanza (30-50%), la presenza di anticorpi materni protettivi, in grado di attraversare la placenta, e il tipo di parto (taglio cesareo se le lesioni sono presenti al momento del parto o nelle 6 settimane precedenti).
Il test sierologico anticorpale permette di identificare la gravide infette asintomatiche: la positività per HSV-2 è nella quasi totalità dei casi dovuta a infezione anogenitale, mentre la positività per HSV-1 non permette di distinguere tra infezione orolabiale e anogenitale.

 Questo test (dosaggio IgG anti-HSV-1 e 2) è raccomandato in caso di primo episodio clinico di herpes genitale nel terzo trimestre di gravidanza, al fine di distinguere tra infezione primaria e ricorrente e decidere quindi la modalità del parto.

 

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