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Ipertensione arteriosa durante la gravidanza

#Che significa ipertensione cronica o ipertensione stabile
#Quando si dice che l'ipertensione in gravidanza è grave
#Come si visita la donna
#Complicanze
#Trattamento

Quando la pressione in gravidanza è alterata?

Classificazione dell'ipertensione cronica lieve se abbiamo questi valori:

• PAS >140 mmHg, < 160 mmHg
• PAD >90 mmHg, < 110 mmHg
• Dimensioni cardiache normali o lievemente aumentate
• ECG normale o con segni lievi di ipertrofia ventricolare sinistra
• Fondo oculare normale o con minimi spasmi arteriolari
• Funzione renale normale o lievemente ridotta
• Assenza di sintomi soggettivi

Ipertensione cronica severa nella gravida se abbiamo questi valori:

• PAS >160 mmHg
• PAD >110 mmHg
• Dimensioni cardiache aumentate
• ECG con segni di ipertrofia ventricolare sinistra e di ischemia
•Fondo oculare con sclerosi arteriolare, emorragie ed essudati
• Funzione renale ridotta
• Presenza di sintomi soggettivi (cefalea, cardiopalmo)
•Ipertensione sistolica isolata (PA sistolica >140 mmHg; PA diastolica < 90 mmHg)

L'ipertensione, sia cronica sia indotta dalla gravidanza, complica circa il 6-10% delle gravidanze nei Paesi occidentali e una percentuale maggiore nei Paesi del Sud del mondo.

Le complicanze principali nella gravida sono rappresentate da:

- parto pretermine
- distacco diplacenta
- IUGR, cioè crescita rallentata nel feto
- lesioni di organi materni (reni, fegato, cervello)

Queste complicanze sono responsabili di un'elevata morbilità e mortalità materno-fetale. I disordini ipertensivi in gravidanza si possono suddividere in quattro diverse entità cliniche, a seconda della gravità del quadro:

• ipertensione cronica;

• ipertensione gestazionale;

• preeclampsia/eclampsia;

• preeclampsia sovrapposta a ipertensione cronica.

Che significa ipertensione cronica o ipertensione stabile?

La pressione arteriosa (PA) viene definita normale se valore sistolico è <120 mmHG e diastolico <80 mmHG;

- preipertensione: valore sistolico 120-139 e diastolico 80-89;

- ipertensione di stadio 1: valore sistolico 140-159 e diastolico 90-99;

-ipertensione di stadio 2: valore sistolico >160 e diastolico >100;

-ipertensione sistolica isolata: valore sistolico >140 e diastolico <90.

Allo stadio preipertensivo è consigliato soltanto un cambiamento dello stile di vita allo scopo di prevenire le malattie cardiovascolari (Chobanian et al., 2008).

L'ipertensione cronica o stabile viene definita come l'aumento della pressione arteriosa (>140/90: ipertensione di stadio 1) presente prima della gravidanza o prima della ventesima settimana o diagnosticata dopo la ventesima settimana e persistente dopo 12 settimane dal parto e colpisce circa il 5 % delle gravidanze.

Tutte le pazienti con ipertensione cronica evidenziano una persistente resistenza vascolare e ridotta possibilità di incrementare il volume intravascolare. è più frequente nella razza nera rispetto ad altre razze (2,5 vs 1%) probabilmente per fattori genetici (polimorfismi) oltre che nutrizionali. A mano a mano che l'ipertensione evolve verso valori più alti(stadi 1 e 2 ipertensivo) è possibile distinguere clinicamenteun quadro ipertensivo lieve o border-line o labile (PA sistolica140-149 mmHg; diastolica 90-99) caratterizzato da incremento della gittata cardiaca, iperattività del sistema nervoso autonomo, ridistribuzione centrale del volumesanguigno, con normali o scarse resistenze periferiche. A questo fa seguito un quadro di ipertensione moderata (PA sistolica 150-159 e diastolica 100-109): la gittata cardiaca è normale, l'ipertensione è dovuta all'aumento delle resistenze periferiche che determina, a sua volta, un incremento del lavoro ventricolare (soprattutto del ventricolo sinistro) e della frequenza cardiaca; con il tempo progressivamente siinstaura un sovraffaticamento miocardico che può dare inizio allo scompenso e che può essere dimostrato con l'ECG (segnidi ipertrofia del ventricolo sinistro).

La forma grave (PA sistolica >160 e diastolica >110 mmHg):l'ipertrofia e l'allargamento cardiaco, dimostrabili sia all'ECG sia alla radiografia del torace sono evidenti e, poiché le resistenze sistemiche sono elevate e il lavoro cardiaco dimostra progressivamente segni di cedimento, diminuiscono in modo notevole la gittata e il volume intravascolare in modo taleche viene indotto un aumento della renina: ciò determina unincremento della pressione del ventricolo sinistro che aggravaulteriormente la contrattilità miocardica.

Quando si dice che l'ipertensione in gravidanza è grave?

Eccezionalmente l'ipertensione può aggravarsi in modo considerevole in gravidanza e presentare valori sistolici >200 mmHg e sistolici >130: in tali casi le complicanze sono frequenti e la prognosi negativa; la mortalità materna è elevata e pari a 440/100.000 nei Paesi in via di sviluppo vs 20/100.000nei Paesi sviluppati; più frequenti preeclampsia-eclampsia, distacco di placenta, aneurisma dissecante. L'ipertensione cronica o stabile nella maggior parte deicasi (90%) non riconosce una causa apparente ed è definita ipertensione essenziale; in percentuale più ridotta, l'ipertensione può essere associata a patologie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico, LES; connettiviti ecc.), endocrine (ipertiroidismo, feocromocitoma ecc.), vascolari (aneurismi o malformazioni delle arterie renali), cardiovascolari (coartazione dell'aorta).

Le pazienti con ipertensione stabile-cronica in gravidanza sono suddivise in due gruppi:
• a basso rischio: non evidenza di danni d'organo (cuore, reni, cervello, fondo oculare); non rischio di preeclampsia o di peggioramento dell'outcome materno o perinatale;
• ad alto rischio: evidenza di danno d'organo o di ipertensione severa (sistolica > 160 mmHg; diastolica > 100-110 mmHg).
Il profilo emodinamico è caratterizzato dalla riduzione della perfusione utero-placentare, con successivi danni vascolari

Come si visita la donna?

L'inquadramento diagnostico e la consulenza riproduttiva della donna ipertesa dovrebbero avvenire in epoca preconcezionale e con approccio multidisciplinare.

Non solo, infatti, è necessario definire l'origine dell'ipertensione e le sue eventuali complicanze, ma soprattutto è necessario stabilire e iniziare/correggere la terapia ipotensiva (gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, ACE-inibitori, sono controindicati in gravidanza). Confermata la diagnosi e il tipo di ipertensione mediante Holter pressorio, bisogna accertarne le possibili cause iniziando con un'accurata anamnesi familiare e personale alla ricerca dei vari fattori di rischio (familiarità, peso, fumo, stress ecc.).

All'esame obiettivo (peso corporeo; indice di massa corporea, BMI; frequenza cardiaca; eventuale presenza di edemi declivi), seguiranno la consulenza cardiologica e i seguenti esami:
- ECG ed ecocardiogramma;
- esami ematochimici (emocromo, coagulazione, creatinina, azotemia, uricemia, transaminasi, elettroliti plasmatici, elettroforesi proteica; funzionalità tiroidea) e urinari (per esempio urine completo ed eventualmente proteinuria delle 24 ore);
- ecografia renale con Doppler delle arterie renali;
- ispezione del fondo oculare.

Situazioni ad alto rischio di complicanze materno-fetali (preeclampsia, difetto di crescita endouterina, distacco di placenta, parto pretermine) sono:
- età materna >40 anni;
- durata dell'ipertensione > 15 anni;
- presenza di diabete, nefropatie, obesità (BMI >30),
- cardiomiopatie, connettivopatie, coartazione aortica;
- ipertensione (> 160/110 mmHg) prima della ventesima
settimana.

Trattamento

Fin dall'inizio della gravidanza, la paziente deve essere informata su tutte le complicanze materno-fetali e sull'eventualità di un aggravamento della malattia; deve essere sottoposta a valutazione periodica della funzionalità degli organi bersaglioaratteristici (retina, rene, miocardio); la pressione arteriosa deve essere risistemata, contemporaneamente al cambiamento di stile di vita (evitare l'assunzione di alcol, abolire fumo, ridurre l'introito di sale ecc.) e, se necessario, deve essere intrapreso un trattamento antipertensivo.

Nelle pazienti a basso rischio, il riposo e blandi sedativi sono in grado di migliorare il flusso ematico utero-placentare, la filtrazione glomerulare, la diuresi e l'eliminazione del sodio: in queste pazienti a basso rischio l'evoluzione della gravidanza e regolare, senza l'insorgenza di preeclampsia secondaria, ecome materno-fetale è simile a quello della popolazione sana. Tali pazienti tuttavia dovranno essere sorvegliate attentamenteperché sono costantemente a rischio di evoluzione;:so lo stato ipertensivo più grave: quando la pressione arteriosa raggiunge valori > 160/ > 90 mmHg saranno sottoposte a trattamento antipertensivo.

Le pazienti ad alto rischio riceveranno la terapia antipertensiva perché è stato dimostrato che il trattamento riduce gli accidenti cerebrovascolari ed accidenti cardiovascolari (pazienti non gravide) e migliora l'outcome materno-fetale.

ACE-inibitori e i sartani sono controindicati in gravidanzae dovrebbero essere sospesi in epoca preconcezionale| cr il rischio di oligoidramnios, IUGR, malformazioni ossee, insufficienza renale neonatale, disgenesia renale, persistenza del dotto arterioso pervio, ipoplasia polmonare, sindrome da Stress respiratorio, morte feto-neonatale.

Anche i diuretici sono controindicati perché determinano ipovolemia materna: riducono la perfusione del distretto utero-placentare.

I tarmaci da utilizzare in gravidanza sono:

• calcio-antagonisti: nifedipina a lento rilascio 20 mg 1-2 volte/die, fino a un massimo di 120 mg/die;

• metildopa: 250 mg 2-3 volte/die, fino a un massimo di 4 g/die;

• α e ß-bloccanti (labetalolo): non di prima scelta; (atenololo): non di prima scelta, da utilizzarsi in caso l'ipertensione si associ a tachicardia.

I diuretici di solito non sono somministrati durante la gravidanza, soprattutto dopo la ventesima settimana (rischio di mancata espansione plasmatica materna).

Vasodilatatori, come l'idralazina orale, non sono raccomandati a causa del debole effetto antiipertensivo,mentre sono fortemente indicati nell'ipertensione grave,specialmente quando questa è già presente in qualche forma prima della gravidanza: in tal caso è molto probabile un danno renale già presente.

Il trattamento iniziale è costituito dalla somministrazione dia-metildopa e idralazina orale per mantenere la PA< 160/110;tuttavia se questa supera 180/120 è indicata l'idralazina parenterale:circa il 50% di queste donne evolve verso la preeclampsia,parto pretermine, IUGR (80%), mortalità perinatale(50%). Senza preeclampsia solo il 5% presenta IUGR

Complicanze

Le complicanze più gravi, sia materne sia fetali, sono attribuibili alle lesioni vascolari e d'organo dovute alla persistenza di livelli pressori elevati: tra queste la preeclampsia, che rappresenta una sindrome a sé stante, il distacco di placenta e lo IUGR. Tutte queste patologie, specie se contemporanee, si associano a elevata mortalità perinatale. Le complicanze materne renali, cardiache e cerebrali sonopiù frequenti nelle pluripare, tipicamente in quelle con ipertensione severa preesistente alla gravidanza e di lunga data.

Sorveglianza ostetrica

Le pazienti a basso rischio possono essere seguite ambulatorialmente fino al termine della gravidanza, con una visita mensile fino al sesto mese e successivamente" quindicinale. Le pazienti ad alto rischio dovranno essere sottoposte a visite quindicinali nella prima metà della gravidanza e settimanali nella seconda; saranno raccomandati: una riduzione dell'apporto calorico (non <1500 kal/die), una modificazione delle abitudini di vita (riposo, eliminazione di caffè, fumo ecc.) ed esami di laboratorio periodici.

Tra le indagini da espletare sono importanti le seguenti valutazionidel decorso della gravidanza e del benessere fetale, apartire dalla ventiseiesima settimana (pazienti ad alto rischio)