Per quanto riguarda l'amenorrea, devono essere indagata la data di inizio dell'ultima mestruazione e le caratteristiche mestruali; la data del rapporto fecondante, se nota; l'assunzione di estroprogestinici o altri farmaci; l'esistenza di anomalie ormonali; il tipo di lavoro o la presenza di stress emotivo, da impegno psicofisico, familiare e/o sociale,
E' importante cogliere i segni di presunzione, cutanei e quelli di probabilità mammari e vulvovaginali (colorazione cianotica delle mucose genitali e della portio, leucorrea ecc.); non vanno sottovalutate, infine, eventuali anomalie della stazione eretta, della statura e del peso.
L'aumento del volume uterino e la circonferenza addominale sono proporzionali all'età gestazionale e all'esistenza di gravidanza gemellare, oltre che ad alcune condizioni patologiche come polidramnios, macrosomia, IUGR ecc.
Il fondo dell'utero sarà apprezzato a livello della sinfisi pubica alla decima-dodicesima settimana; a 20-22 settimane la conformazione tondeggiante diviene ovoidale e il fondo è di poco al di sotto della linea ombelicale trasversa (OT); a 38 settimane arriva a 2-3 cm dall'apofisi ensiforme dello sterno e a 40 settimane, in seguito alla discesa della parte presentata e al riassorbimento di liquido amniotico, il fondo uterino si abbassa di 2-3 cm; la lunghezza in centimetri tra la sinfisi pubica e il fondo uterino è compresa tra 36 e 38 cm a 38 settimane in una gravidanza mono fetale e con un peso fetale non eccessivo (<4000 g).
Si esegue con il rilevatore a ultrasuoni Doppler per la percezione del BCF e del soffio arterioso a livello del cordone ombelicale (che esprime il passaggio di sangue attraverso le arterie ombelicali); il BCF presenta una certa variabilità e una frequenza compresa fra 120 e 160 battiti per minuto; un focolaio di massima intensità situato fino al sesto mese (26 settimane) sul fondo dell'utero, in seguito, nelle presentazioni cefaliche, nella metà inferiore dell'utero, in quelle podaliche, nella metà superiore; è identificabile dalla parte del dorso fetale, tranne che nelle presentazioni di faccia in cui è dalla parte dell'addome; infine, nelle situazioni oblique o traverse, si trova dalla parte in cui è situata la testa fetale.
Con l'auscultazione sono percepiti come tonfi periodici anche i movimenti attivi fetali (avvertiti anche dalla madre), i soffivascolari materni (polso aortico e uteroplacentare) e i rumoriintestinali materni (borborigmi o gorgoglii).
Effettuata a vescica vuota (indossando guanti sterili e in condizione di rigorosa asepsi quando c'è il sospetto di rottura delle membrane o in travaglio di parto).
E' possibile, dopo avere ispezionato la regione vulvare, introdurre uno speculum ginecologico sterile per valutare se esistano situazioni patologiche (leucorrea o leucoxantorrea vaginale, sangue, polipi, erosioni a carico del collo uterino) e per eseguire il Pap-test, l'esame a fresco, il tampone vaginale,cervicale, uretrale a fini oncologici o batteriologici.
L'esplorazione vaginale bimanuale è condotta sull'intero apparato genitale per verificare l'assenza di grosse anomalie come tumefazioni,ascite ecc., ma soprattutto per identificare le variazioni di volume, forma e consistenza degli organi genitali interni ed esterni.
All'inizio ciò che colpisce è l'aumento di volume del corpo dell'utero e la diminuzione della sua consistenza,elementi comuni alla gravidanza iniziale e alla congestione premestruale verso la sesta-ottava settimana l'aumento di volume, la diminuzione di consistenza e la variazione di forma (da piriforme a sferica) del corpo uterino, unitamente all'amenorrea in una donna con cicli regolari, sono indicativi di gravidanza.
Quando l'impianto non avviene centralmente, ma sul fondo della cavità uterina, l'esplorazione e la palpazione combinate del corpo uterino determinano una contrattura zonale attorno all'area di impianto dell'embrione, dando l'impressione di una deformazione del fondo (che può ingannevolmente portare alla diagnosi di mioma, malformazione uterina o cisti ovarica): questo è il segno di Piskaczek.
Verso la decima settimana, nella porzione sopravaginale del collo e nella regione istmica la diminuzione di consistenza è particolarmente accentuata e con l'esplorazione vaginale si ha l'impressione che le dita inserite nel fornice vaginale posteriore vengano a contatto con quelle localizzate nella zona sovrapubica, che spingono l'utero verso il basso ( I segno di Hegar).
Durante le manovre eseguite nel corso dell'esplorazione vaginale, l'utero può anche contrarsi in foto e ridursi globalmente di volume, oppure contrarsi parzialmente e dare l'impressione di particolare rugosità della parete anteriore (II segno di Hegar).
Esistono altri segni ostetrici di importanza minore:
• il collo dell'utero e la vagina assumono un colore violaceo: segno di Chadwick (8 settimane);
• pulsazione sincrona del polso materno e delle arterie cervicali percepita a livello dei fornici vaginali:segno di Osiander (12 settimane);
• con le dita divaricate sui fornici vaginali laterali è possibile apprezzare le pareti uterine quando la forma dell'utero diventa sferica e cioè a partire dalla dodicesima settimana: segno di Noble-Budin;
• a partire dalla dodicesima-quattordicesima settimana si sviluppa dall'istmo il segmento uterino inferiore, costituito sostanzialmente da un manicotto muscolare e stromale cilindrico allungato verso l'alto e sviluppate maggiormente a carico della parete anteriore.
Oltre la ventesima settimana i segni che abbiamo elencato si modificano e perdono il loro significato, essendo possibile apprezzare le piccole parti fetali; dopo la trentesima settimana è possibile definire la situazione fetale, la presentazione e la discesa della parte presentata; verso la fine della gravidanza è caratteristico l'abbassamento del fondo uterino in relazione alla discesa della testa e al riassorbimento del liquido amniotico.
Alla fine del secondo trimestre, inoltre, compaiono contrazioni periodiche (Braxton-Hicks) che concorrono (con l ' aumento del feto e annessi fetali) all'espansione del segmento uterino inferiore.
A partire dalla ventiseiesima-ventottesima settimana di gravidanza possono essere eseguite sull'addome materno le quattro manovre di Léopold-Sporlin (1894) stabilire il livello del fondo, la situazione, la parte presentata all'ingresso pelvico, le caratteristiche della parte presentata^il suo grado di discesa nella pelvi:
Prima manovra di Léopold-Sporlin: rivolti verso la testa della donna, si applicano le mani sul fondo uterino, per determinarne l'altezza; questa manovra consente anche di determinare le caratteristiche della parte fetale posta nel fondo; la testa è dura, ha contorni regolari,è spostabile e presenta il fenomeno del ballottamento: il podice è soffice, ha contorni irregolari, è meno facilmente spostabile e non presenta il fenomeno del ballottamento;
Seconda manovra di Léopold-Sporlin
si pongono le mani a piatto sull'addome e si cerca di avvicinarle alla linea se non è possibile, il feto è in situazione trasversa: se è possibile, la situazione è longitudinale: quindi, questa manovra consente di determinare la situazione:se la situazione è longitudinale, individuando il lato del dorso fetale, si identificano due gruppi di posizioni: destre (dorso fetale a destra della gestante) e sinistre (dorso fetale a sinistra della gestante :il dorso fetale è convesso, liscio e duro; la regione ventrale presenta irregolarità dovute alla percezione palpatoria delle piccole parti flesse sul tronco fetale:
Terza manovra di Léopold-Sporlin
Viene eseguita rivolti verso la testa della donna, con una sola mano, che cerca di afferrare la parte presentata: quindi, questa manovra preci caratteri della presentazione; la testa è dura, liscia e, se non impegnata, ballottabile, mentre il podice è soffice e irregolare e mai ballottabile;
Quarta manovra di Léopold-Sporlin
Ci si pone dietro la donna e si cerca di affondare la punta delle dita tra la parte presentata e lo stretto superiore; in questo modo si valutano sia la presentazione sia il grado di impegno. Si possono determinare la maggiore prominenza cefalica, il triangolo fetale e la spalla anteriore; la maggiore prominenza cefalica, che corrisponde alle bozze frontali nella presentazione di vertice, dalla parte opposta del dorso, si palpa facendo scorrere le mani lungo il corpo fetale, attraverso le pareti uterine; nelle pressentazioni di fronte e di faccia, la maggiore prominenza cefalica corrisponde all'occipite e si trova a stessa parte del dorso.
Nella presentazione cefalica, si apprezza il piccolo solco, dato dal passaggio fra testa e il collo; è più accentuato nelle presentazioni d fronte e faccia (segno del colpo d'ascia). La ricerca della spalla anteriore si fa sempre con la quarta manovra: se il dorso è a sinistra e la spalla anteriore è sulla linea mediana, si tratta di presentazione OSA: occipito-sinistra anteriore); se il dorso è a sinistra e spalla anteriore è a sinistra della linea mediana, si tratta di presentazione OSP (occipito-sinistra posteriore); lo stesso discorso se il dorso è a destra.
Il triangolo fetale, infine, è formato dagli arti e dal tronco fetali. Identificato il dorso, il triangolo si trova dalla parte opposta.
E' importante rilevare le condizioni del collo, delle membrane e della parte presentata: verso la fine della gravidanza il collo dell'utero è chiuso, di consistenza dura, rivolto posteriormente; nei giorni che precedono il travaglio, il collo si raccorcia, diviene anteriore, diminuisce di consistenza e appare leggermente più largo a livello dell'orifizio uterino interno ed esterno. Con la visita ostetrica sarà possibile apprezzare l'integrità delle membrane e. dove indicato, eseguire anche l'amnioscopia senza che questo comporti rischi di contaminazione. Se le membrane sono rotte, i rischi di contaminazione sono reali e la visita sarà comunque preceduta dall'esecuzione del tampone vaginale e dalla raccolta di secreto vaginale che sarà analizzato per confermare la rottura del sacco amniotico