Il distacco intempestivo di placenta normoinserita (DIPNI), noto anche come abruptio placentae o ablatio placentae, è la condizione in cui una placenta normalmente impiantata si distacca dalla decidua basale dopo la ventesima settimana e prima dell'espulsione del feto, prima del tempo previsto di norma.
In base alla presenza di una perdita ematica visibile all'esterno, può essere definito:
• manifesto (70%), quando il sangue si fa strada tra le membrane e la decidua;
• occulto (30%), quando il sangue non fuoriesce all'esterno, ma si raccoglie dietro la placenta, determinando un ematoma retroplacentare.
In base al momento in cui si verifica, il distacco può essere distinto in:
• prematuro (78% dei casi), quando si verifica nel corso della gravidanza, al di fuori del travaglio: nel 42% dei casi avviene tra la trentasettesima e la quarantesimasettimana, nel 40% tra la trentaquattresima e la trentasettesima, nel 18% prima delle 34 settimane;
• precoce (22% dei casi), quando si verifica in corsodi travaglio.
In base estensione, il distacco può essere classificato in:
• totale, quando è coinvolta l'intera placenta;
• parziale, quando nel distacco è coinvolta solo una porzione della placenta.
In base alla gravità anatomo-clinica il DIPNI è classificato in 3 gradi:
• lieve (40%): il coagulo ricopre meno di un sesto della superficie placentare; la perdita ematica è scarsa (<400 ce); • non vi sono segni di shock o coagulopatie; la cardiotocografia è negativa;
• moderato (45%): il coagulo ricopre fino ai due terzi della superficie placentare; la perdita ematica è di 400-1000 cc;sono costanti ipertono uterino (consistenza duro-lignea alla palpazione), dolorabilità spiccata addominale o dolore lombare; possono essere presenti tachicardia e ipotensione ortostatica materna; la cardiotocografia è positiva: ipertono uterino a cui può associarsi un'attività contrattile a elevata frequenza e bassa intensità; alterazioni della frequenza cardiaca fetale: decelerazioni tardive o variabili, bradicardia,ridotta variabilità o tracciato sinusoidale;
• grave (15%): i l coagulo ricopre più dei due terzi della superficie placentare; la perdita ematica è > 1000 ce; il quadro clinico è contraddistinto da: contrattura tetanica uterina,sofferenza fetale acuta o morte fetale, shock, segni di coagulopatia da consumo (coagulazione intravasale disseminata,CID).
Il distacco di placenta complica circa l' l % delle gravidanze; distacchi parziali possono verificarsi più frequentemente(4-6%), decorrere in modo asintomatico e rendersi evidenti solo retrospettivamente, all'ispezione della placenta dopo il parto. I fattori di rischio associati a una maggiore frequenza di DIPNI sono: età materna avanzata (frequenza del distacco direttamente proporzionale all'età), fumo, uso di cocaina, gravidanza multipla, polidramnios, ipertensione gestazionale, ipertensione cronica e preeclampsia, rottura prematura dellemembrane, miomi sottomucosi, corionamniosite, denutrizione, trombofilia congenita o acquisita e traumi addominali(2%), grande parità.
Nel secondo trimestre, alti livelli di omocisteina e di cx-fetoproteina, oltre alla diagnosi ecografica di notching nell'onda che registra il flusso delle arterie uterine, sono fattori prognostici sfavorevoli, in quanto aumentano di 10 volte il rischiodi DIPNI attuale e di ricorrenza nelle successive gravidanze.
Infine, episodi di sanguinamento nel primo e secondo trimestrepredispongono a un DIPNI in epoca più avanzata. Il distacco di placenta ha un'alta percentuale di ricorrenza nellegravidanze successive (12-22%).
Il distacco placentare è determinato da un'emorragia fra la decidua e la placenta, dovuta alla rottura di un vaso arterioso nella decidua basale o tra questa e il miometrio. Da ciò si ha la formazione di un ematoma che, espandendosi, causa progressivamente il distacco, la compressione e infine la necrosi del tessuto placentare vicino.
Il distacco placentare è generalmente la conseguenza di un lungo processo, che ha origine nel primo trimestre e che porta a un alterato processo di placentazione. Infatti diversi studi hanno dimostrato che bassi livelli di PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein A) nel primo trimestre sono associati a un aumentato rischio di distacco placentare; inoltre sembra importante il ruolo svolto dall'invasione trofoblastica, dimostrato dal PIGF (Placental Growth Factor) nel siero materno: la scarsa o assente invasione trofoblastica e la diminuita concentrazione del fattore angiogenico PIGF, condizioni comuni alla preeclampsia e allo IUGR (Intrauterine Growth Restriction), sono sicuramente responsabili di DIPNI.
E' possibile anche che un vasospasmo acuto dei piccoli vasi, in grado di determinare una trombosi dei vasi della decidua con conseguenti necrosi deciduale ed emorragia venosa, possa essere l'evento scatenante.
Tale situazione è più frequente nelle gravide che fanno uso di cocaina; in queste donne l'ematoma retroplacentare può infiltrare il miometrio fino alla sierosa. In molti casi il distacco è un evento acuto che si può verificare in seguito o a un trauma addominale o all'improvvisa decompressione uterina dopo una rottura prematura delle membraneo, in caso di gravidanza gemellare, dopo la nascita del primo gemello (in questa situazione la placenta non aderisce più alla parete uterina, così rapidamente modificata). In caso di distacco placentare esteso, è rilasciata e immessa nel circolo materno un'elevata quantità di tromboplastina che attiva la cascata coagulativa, con consumo dei fattori della coagulazione e conseguente possibile sviluppo di CID.
Il sangue può infarcire il miometrio estendendosi al peritoneo e al legamento largo determinando i l tipico colore rossoviolaceo dell'utero (utero di Couvelaire) con atonia uterina.
La sindrome di Couvelaire si deve sempre sospettare quando in post partum compaiono profuse emorragie e atonia uterinainsensibile agli oxitocici.
Il distacco di placenta può essere totalmente asintomatico o esordire con un quadro clinico tipico, caratterizzato da sanguinamento vaginale, solitamente di colore rosso scuro,associato a dolore addominale. L'entità dell'emorragia esterna visivamente percepita potrebbe non essere direttamente proporzionata al grado del distacco, perché una parte cospicua di sangue potrebbe essere trattenuta (coaguli) e solo una piccola quantità fuoriuscire all'esterno (perdita sieroematica).
In alcuni casi l'emorragia esterna può mancare completamente (ematoma retroplacentare): in queste situazioni il fondo dell'utero (continuando la perdita) può progressivamente risalire, anche in breve tempo, in funzione dell'entità del distacco e del coagulo, mentre l'emorragia esterna non si verifica perché i confini della placenta che circondano l'ematoma sono ancora aderenti alla decidua;oppure il sangue guadagna l'accesso alla cavità amniotica e diviene visibile solo dopo l'amniorexi; oppure la testa fetale chiude completamente il segmento uterino inferiore (SUI) così da impedire al sangue di fuoriuscire.
Precocemente sisviluppa un'attività contrattile uterina (l'ematoma funge da corpo estraneo), tanto maggiore quanto maggiore è l'area di distacco; i quadri vanno dall'ipercontrattilità (più di 5 contrazioni in 5 minuti) all'ipertono, al dolore addominale trafittivo, con aumentata reattività e dolenzia uterina, fino alla tetania. Il dolore lombare a volte può essere l'unico sintomo, specialmente quando la placenta è inserita sulla parete posteriore dell'utero, oppure il distacco placentare può rendersi evidente solo dopo un parto pretermine. La sintomatologia clinica varia a seconda del grado del distacco.
Nei casi medio-gravi la paziente di solito presenta agitazione,pallore, ipotensione, polso piccolo e frequente e, nei casi più gravi, si possono verificare ipertono o tetania uterina,shock emorragico, difetti coagulativi (CID) e necrosi corticale(talora anche tubulare) acuta. In casi estremi, un esteso DIPNI può scatenare una rapida progressione del travaglio,con parto veloce e precipitoso che induce un'insufficienza renale materna, diretta conseguenza sia dello shock (necrosi tubulare acuta) sia della CID (necrosi corticale acuta). Le condizioni fetali risultano compromesse dal grado di danno ipossico; si può verificare uno stato di sofferenza fetale acuta, che può concludersi con la morte fetale nel caso in cui più del 50% della placenta si sia rapidamente distaccata. Alla cardiotocografia sono documentabili: decelerazioni tardive e variabili, riduzione della variabilità, bradicardia o un battito cardiaco di tipo sinusoidale.
La diagnosi di distacco di placenta è essenzialmente clinica;dovrebbe essere sospettata tenendo presente l'anamnesi caratteristica o la presenza di traumi: la gravida presenta sanguinamento vaginale, contrazioni uterine, dolore addominale e sofferenza fetale; o in presenza di un travaglio pretermine senza causa. La diagnosi differenziale deve essere posta nei confronti di
• patologie responsabili di sanguinamento del terzo trimestre: placenta previa (Tabella 26.2), ectropion esteso, polipo cervicale, cancro della portio, rotturadi varici vulvo-vaginali, emorragia del seno marginale,coagulopatie;
• patologie responsabili di dolore: appendicite, infezioni del tratto urinario, travaglio pretermine, degenerazione di leiomiomi, patologia ovarica e dolore muscolare. Importanti sono le indagini di laboratorio: valori di emoglobina ed ematocrito, conta piastrinica, fattori della coagulazione,.ridici di funzionalità epatica e renale.
L'ecografia è poco specifica: la possibilità di riconoscere ecograficamenteun distacco in fase acuta non supera il 25% ein generale l'ecografia fallisce nel diagnosticare un distacco di placenta nel 50% dei casi. L'immagine ecografica dipende dall'estensione del distacco, dalla localizzazione dell'ematoma e dal tempo che è intercorso dal distacco; in questo modo permette di prevedere la prognosi materno-fetale (morbilità materna e mortalità fetale sono correlate con l'estensione e la localizzazione del DIPNI). In caso di distacco acuto con abbondante metrorragia può non rendersi evidente nessun segno ecografico anomalo; un eventuale ematoma retroplacentare, in fase acuta, appare invece iperecogeno o isoecogeno, se confrontato con la placenta e, successivamente, diviene ipoecogeno in una settimana, e sono lucente entro due settimane. In ogni caso, il ruolo fondamentale svolto dall'esame ecografico in caso di metrorragie del terzo trimestre rimane quello di definire la localizzazione placentare, al fine di escludere una placenta previa. Le perdite ematiche durante il distacco non traumatico sonocostituite quasi interamente da sangue materno (emorragia deciduale): tuttavia, in circa il 20% dei casi si verific aun passaggio di sangue dal feto alla madre per un volume totale inferiore a 10 mL; durante un distacco da trauma il sanguinamento fetale è provocato dalla rottura della placentae quindi la perdita è maggiore, così come il passaggio di sangue dal feto alla madre. Per questi motivi è stata proposta,a fini diagnostici, l'esecuzione del test di Kleihauer-Betke, che valuta la presenza di emazie fetali nel circolo materno.
In realtà non esiste un'associazione tra la positività del teste i l distacco, ma questa indagine può essere utilizzata per dosare la quantità di immunoglobuline da somministrarenelle donne Rh negative.
I l management del distacco di placenta dipende dalla presentazione fetale, dall'epoca gestazionale e dal grado di compromissionematerno-fetale: è possibile mantenere un atteggiamentodi attesa o espletare immediatamente il parto.
L'attesa può essere considerata solo in caso di feto immaturo tenendo presente che la paziente con evidenza di distacco (anche iniziale) spesso sviluppaun oligoidramnios con o senza PROM e che l'assenza di decelerazioni nel feto non ne garantisce la sicurezza: infatti,un ulteriore distacco può verificarsi in ogni momento; nelcaso si decida per l'attesa questa non deve oltrepassare la ventottesima settimana. Benché ci siano pareri discordanti, la maggior parte degli autori sconsiglia la tocolisi (per esempio magnesio, terbutalina ecc.). La paziente è ospedalizzata e monitorata con controlli pressori (bisogna escludere la spesso concomitante ipertensione arteriosa), esami di laboratorio (Hb, ematocrito, prove coagulatone, indici di funzionalità renale ecc.), ecografia, cardiotocografia. Si procede alla somministrazione di terapia marziale o a emotrasfusioni per mantenere l'emoglobina a valori intorno a 10 g/dL e l'ematocrito oltre il 30%.
Deve essere posta molta attenzione alla coagulazione: in presenza di CID è necessario rimpiazzare i prodotti di coagulazione persi con crioprecipitati o plasmafresco congelato. Se le condizioni materne sono stabili e nonc'è sofferenza fetale è consigliabile attendere fino a epoche gestazionali favorevoli. In caso di paziente Rh negativa è opportuna l'immunoprofilassi con immunoglobuline anti-D, da effettuarsi dopo il primo episodio di sanguinamento. Se la gravida è tra la venticinquesima e la trentaduesima settimana gestazionale, deve essere iniziata la terapia corticosteroidea per indurre la maturità polmonare fetale. Il parto vaginale è consentito in caso di madre emodinamicamente stabile, in previsione di un travaglio veloce con score di Bishop favorevole e feto a termine non sofferente. In caso contrario (IUGR, neonato prematuro, cardiotocografia patologica) deve essere effettuato un TC. è utile ricordare che i migliori outcome fetali si ottengono con paziente emodinamicamente stabile(se possibile, quindi, va evitato l'intervento senza il rimpiazzo di sangue).
In sintesi, in caso di distacco di placenta in gravidanza pretermine: distacco completo: sofferenza fetale: parto (TC) immediato e trasfusione;emorragia materna: sofferenza fetale: trasfusionee parto immediato;
• emorragia fetale: sofferenza fetale: parto (TC) immediato e trasfusione neonatale; ipertono uterino: sofferenza fetale: parto (TC) immediato. Parto immediato In caso di distacco a termine di gravidanza, con feto vivo, il parto deve essere effettuato immediatamente. Se vi sono segni di compromissione fetale o materna e il parto vaginale non è imminente, si deve eseguire rapidamente un TC, in quanto la placenta potrebbe distaccarsi completamente.
L'anestesia epidurale è controindicata per il rischio di emorragia e per l'effetto di blocco simpatico sulla pressione e sul ritorno venoso al cuore. In caso di CID, il sanguinamento durante l'intervento potrebbe essere difficile da controllare, per cui è fondamentale stabilizzare la paziente e correggere ogni alterazione della coagulazione. Dopo il TC devono essere monitorati con attenzione i segni vitali, la perdita ematica e la diuresi; si devono valutare lo stato di contrazione dell'utero e le sue dimensioni, in quanto potrebbe aumentare di volume, divenire ipotonico e rendere necessaria un'isterectomia.
Infine, bisogna monitorare con attenzione la pressione arteriosa, in quanto molti casi di distacco possono essere causati dalla preeclampsia,che potrebbe essere mascherata dall'ipotensione indotta dall'ipovolemia. In caso di distacco severo con morte fetale, indipendentemente dall'epoca gestazionale, fintanto che la madre è emodinamicamente stabile, in assenza di altre controindicazioni, programmare un parto vaginale.
Generalmente l'utero è molto contratto, per cui il travaglio potrebbe svolgersi rapidamente; al fine di velocizzare ulteriormente i l parto si può eseguire l'amniorexi, che ha anche il vantaggio di ridurre la pressione endouterina. Le controindicazioni sono:• perdite ematiche così gravi da non poter far fronte alla situazione neppure con vigorose trasfusioni;complicazioni ostetriche (per esempio situazione trasversa).
Le complicanze materno-fetali dipendono dall'entità del distacco: precisamente i rischi materni sono conseguenza essenzialmente dell'entità dell'emorragia, quelli fetali sono inrelazione all'estensione del distacco e all'epoca gestazionale in cui questo si verifica. Tuttavia, anche quando a causa della sola entità del distacco non viene compromessa una grandearea di scambi materno-fetali, la contrattura uterina sovrapposta determinata dall'ematoma può, attraverso la riduzione dell'apporto ematico conseguente, aggravare ulteriormente l'ipossia fetale inducendo una sofferenza acuta non giustificata dal solo distacco.
emorragia del post partum (25%): causata dalla scarsa contrattilità miometriale conseguente a infarcimento emorragico (utero di Couvelaire o apoplessia uteroplacentare)o dall'effetto dei prodotti di degradazione del fibrinogeno in caso di CID.
Ricorrenza: dopo un unico episodio di distacco di placenta, la possibilità che ciò si verifichi in una successiva gravidanza è dell'8-17%, ma talepercentuale sale al 25% se gli episodi precedenti sono due; OD (10%); talora embolia da liquido amniotico.
La coagulopatia da consumo è tipica del distacco di placenta: l'esperienza porta a evidenziare che se avviene il distacco placentare, è in atto il consumodei fattori della coagulazione; se compare, viceversa,una diminuzione dei fattori della coagulazione, prestosi evidenzia anche il distacco. Circa il 30% dei distacchi con morte fetale, un'ipofibrinogenemia inferiorea 150 mg/dL e un aumento dei fattori di degradazione del fibrinogeno-fibrina e/o del D-dimero (prodotto di degradazione della fibrina); negli altri casi, anche sedi minore entità, i fattori della coagulazione si abbassano comunque e il D-dimero aumenta. L'attivazione del plasminogeno a plasmina determina la lisi dei microemboli di fibrina e il microcircolo si mantiene pervio. Infine, mentre inizialmente un'ipofibrinogenemia può o meno accompagnarsi a trombocitopenia, questa diventa evidente dopo ripetute trasfusioni.• Shock ipovolemico: normalmente si verifica quandola perdita ematica è maggiore di 1000 mL;
• Insufficienza renale acuta (0,5-1,5%): insorge aseguito sia dello shock emorragico sia della CID.Fortunatamente nella maggior parte dei casi comparenecrosi corticale acuta che nel tempo si rivelareversibile ed è più frequente quando il trattamento dell'ipovolemia è insufficiente o ritardato. L'insufficienza renale è conseguenza della perdita ematica e, quandocoesiste preeclampsia, il vasospasmo e l'ipoperfusionerenali sono più frequenti: in tal caso è importantel'emotrasfusione e la somministrazione di soluzioni saline; la proteinuria è reperto comune.
• Sindrome di Sheehan: può verificarsi talora e si manifestasia con la forma completa (agalattia, amenorrea,atrofia mammaria, ipotiroidismo, perdita dei pelipubici-ascellari e insufficienza cortico-surrenalica) sia con la forma incompleta con vari gradi di insufficienzaipofisaria.
• Mortalità materna (1%).
• Mortalità perinatale (5-50%; secondo Salihu et al., 2005:11,9%): è strettamente correlata all'età gestazionale,alla gravità del distacco, alla tempestività delle cure, allastruttura ospedaliera in cui avviene la nascita; altri fattori che contribuiscono ad aumentare la mortalità perinatale sono l'alta incidenza di malformazioni fetali e lo IUGR.
• IUGR.
• Malformazioni congenite: sono il doppio rispetto alla popolazione generale.
• Anomalie ematologiche neonatali: l'anemia è la conseguenza dell'abbondante sanguinamento fetale.• Sequele neurologiche: 15% (entro 1 anno). Fra 26 e 36settimane il 20% dei feti sviluppa una paralisi cerebrale(rispetto all'1% dei controlli). Circa il 10-12%di tutti i nati morti al terzo trimestre è dovutoal distacco di placenta.
• Shock emorragico. Ripristino rapido del volume ematicoperso: è possibile somministrare plasma expander in attesa del sangue, di cui dovrebbero essere richieste quattro sacche. Il ripristino dei liquidi deve essere controllato frequentemente per evitare un sovraccarico nella circolazione.
Si consigliano una trasfusione di piastrine se queste scendono sotto le 50.000/mm! e un ripristino del fibrinogeno se scende sotto i 100 mg/mL.
• CID. Il trattamento iniziale deve essere orientato versoil ripristino del volume di sangue perso o dei fattori della coagulazione consumati: plasma fresco congelato,crioprecipitati, eventuale trasfusione piastrinica.L'eparina e i farmaci antifibrinolitici sono controindicati.
• Insufficienza renale. L'obiettivo è mantenereuna normale perfusione renale. Fondamentale è monitorare la diuresi, che deve essere di almeno25-30 mL/h; ricorrendo eventualmente alla dopamina. I diuretici sono controindicati.