L'iponatriemia e l'ipernatriemia, questo è il problema

cfr anche > Il paziente senza sodio

> Condizione di sella vuota

dott. Claudio Italiano

Definizione pratica di ipo ed ipernatriemia

Chi vi scrive ogni giorno si imbatte in pazienti con iponatriemia (sodiemia bassa), in genere si tratta di soggetti anziani, nella casa di riposo, sottoposto a cure diuretiche con lasix o furosemide ad alto dosaggio, per insufficienza renale e scompenso cardiaco; viceversa, ma è più questa evenienza più rara, vi imbattete nel soggetto con con ipernatriemia (sodiemia alta), specie dopo un fatto febbrile o ictale, un vecchietto che non capisce se ha sete e, comunque, deve essere imboccato dalla badante di turno, che magari si sta verniciando le unghie e non si preoccupa della sete del paziente. Infine, ma è ancora più raro, vi arriva un giovane con ipernatriemia, poliuria, disidratato che si sta facendo un tumore dell'ipofisi. Cerchiamo di capire.

Intanto quali sono i valori del sodio nel sangue: 'intervallo di riferimento normale è 135-145 mmol/l (diamo un'occhiata agli esami del nostro nonnino).

Stiamo parlando qui di equilibrio idro-elettrolitico, una delle condizioni fisiopatologiche più delicate da capire, funzione di un'interazione tra acqua corporea, rene e fattori ormonali (cfr  per es il paziente che urina spesso, oppure il diabete insipido); esistono delle patologie che sono rappresentate dalla deplezione di volume, disidratrazione di acqua,  cioè perdita di acqua e sodio, nell'anziano l'acqua è circa il 50%, perche il nucleo sopraottico e paraventricolare dell'ipotalamo, quindi i sensori della osmolarità del nostro cervello, che muovono acqua e sodio, tramite l'azione sull'ipofisi e, quindi sugli organi bersaglio, rene compreso,  sono alterati nell'anziano, cioè nell'anziano manca di fatto lo stimolo della sete, però occorre prestare attenzione perchè benchè si abbia qui una condizione di insufficienza renale cronica con un'alterazione dei reni, ed il paziente anziano viene invitato spesso a bere, è pur vero che spesso o quasi sempre, il problema è all'opposto: il vecchietto viene ingozzato con acqua, più di quella che riesce ad eliminare con le urine e va incontro ad emodiluizione con iponatriemia da ipervolemia, cioè acqua implementata e sodio diluito. All'opposto, dicevamo, troviamo l'anziano disidratato, che non beve perchè è demente o con vasculopatia cerebrale cronica: entrambi le condizioni vanno combattute. Quando parliamo di disidratazione, parliamo anche dei meccanismi di disidratazione: poliuria, febbre, vomito, diarrea, diabete mellito, diuretici dell'ansa, incapacità a concentrare il rene, riduzione del meccanismo della sete, impossibilità di accesso all'acqua. La patologia più importante di disidratazione è il diabete insipido.

clinica della disidratazione ed iperidratazione, edemi declivi, lingua asciuttaClinica del paziente con ipo o ipernatriemia

La sintomatologia del paziente con ipo o ipernatriemia è un'alterazione dello stato di coscienza,talora una la sincope, sempre come sintomi di disidratazione, condizione questa che interessa l'encefalo, non altri organi, perchè la conduzione nervosa centrale è alterata ed è questa una condizione che può portare anche a morte. Se diamo uno sguardo al paziente, questi si presenterà disidratato,  avrà le giugulari afflosciate, la lingua bianca, secca, asciutta, scrotale, difficile da sporgere, sempre che il paziente vi ascolti, ma a livello del sangue osserveremo l'ematocrito che è quasi sempre ridotto negli anziani, per es. per le anemie sideropeniche o anemie secondarie, per es. nell'insufficienza renale cronica per carenza di eritropoietina dovremmo aspettarci carenza di globuli rossi; se nell'anziano invece l'ematocrito è sopra 55%, significa che siamo di fronte ad una deplezione di volume importante,  qua, al contrario, abbiamo che la quota d'acqua è ridotto, altro marcatore da cercare è la natremia, e poi ci può essere creatininemia alta e sodio alto, perchè c'è perdita di acqua. se parliamo di iponatriemia ed ipernatriemia parliamo anche di acqua. Le patologie che sottendono all'iponatriemia e se c'è iponatriemia significa che il sodio nel sangue è sotto i 135 mEq/L, sono correlate ad accumulo di acqua ed il sodio è diluito in una maggiore quantità di acqua. L'iponatriemia è repertata nel 10-15% dei pazienti ricoverati. 

Il paziente con iponatriemia

Due tipi di iponatriemia, ipotonica e non. Osserviamo il paziente, se questi è gonfio ed ha edemi declivi ed il sodio è per es. 115 mEq/l, allora pensiamo che si tratti di un paziente che ritiene liquidi, in sostanza è pieno d'acqua; viceversa, all'opposto, se un soggetto è asciutto, anzi secco ma ha pure 115 mEq/l, dunque vi è sempre iponatriemia,  cioè carenza non solo di sodio, ma anche di acqua, perché è possibile che si sia determinata parimenti col sodio una perdita di acqua. Quindi è sempre buona norma partire dall'osservazione pratica di un paziente, dunque dalla valutazione clinica per arrivare alla eventuale correzione terapeutica del caso.

Ragioniamo. Nel primo caso, cioè nel caso di un paziente edematoso, con sodio basso, non occorre aggiungere sodio, perché peggioreremmo la situazione di implementazione idrica ed il paziente gonfierebbe di più, ma occorre piuttosto togliere acqua, quindi dal punto di visto eziopatogenetico: la terapia non è uguale rispetto al secondo caso in argomento. Parliamo di iponatriemia ipotonica e non ipotonica, esprimendo un concetto di osmolarità, cioè quante sono le particelle di soluto sciolte in acqua? Come si fa a stabilire la tonicità?

Formula pratica per stabilire la tonicità

Normalmente la osmolarità del plasma è compressa tra 275 - 295 mOsm /L. E' calcolabile in maniera approssimativa e pratica tramite una formula che il clinico deve conoscere:  2 X Na+ +glicemia + urea.

La formula è: Osmolarità sierica = [(2 Na) + (Azotemia/2,8) + (Glucosio/18)]

 La osmolarità è funzione dei soluti che sono elementi che non attraversano le membrane e creano pertamtp l'osmolarità del circolo. La vera osmolarità si dovrebbe calcolare con un apparecchio, appunto,  un osmometro che ci da il vero valore assoluto della tonicità. Ma nella pratica clinica, occorre valutare le indagini di laboratorio disponibili e calcolarla. Ma che vuol dire nella pratica clinica se un paziente è ipotonico o ipertonico? Meno sodio vuol dire anche una osmolarità minore, però ci sono dei casi in cui la ipotonicità non ce l'abbiamo. Facciamo un esempio pratico: supponiamo che un paziente ha iponatriemia, con sodio 120 mEq/L, facciamo il calcolo pratico dell'osmolarità per questo caso. Il sodio è 120 mEq/L, la glicemia è sconosciuta, facciamo il calcolo quindi 120 2X120+10 per l'urea ma abbiamo una osmolarità normale, per es.  287 mOsm /L, come mai? perchè il calcolo della glicemia sierica avrebbe dato un valore di 670 mg/dl (670/18=37), cioè implementata nel diabetico scompensato, nel diabetico un aumento del glucosio farà abbassare il sodio, se oltre 100 mg/dl riduce il sodio di circa 2 mEq/l, questa è una condizione di iponatriemia ma normo-ipertonica perchè c'è molto glucosio che crea una tonicità accresciuta.  Lo stesso nelle urine di un diabetico che elimina glucosio, abbiamo urine con iperosmolarità di 130-140, un quadro iperosmolare, perchè il diabetico ha poliuria, e la diuresi dipende dal fatto che il glucosio arriva nel tubulo contorto prossimale, supera lacapacità di riassorbimento del tubulo,  il "tubular maximum", non è riassorbito, passa nelle urine e trascina acqua con sé; il glucosio si trova nei tubuli successivi, si tira l'acqua ed il paziente urina sempre, e questo è uno dei segni iniziali del diabete. Il paziente vi dice bevo molto ed urino molto.

Passiamo alle iponatriemia ipoosmolare, noi abbiamo in questi casi un sodio basso associato ad una tonicità bassa, correlata al valore colloido-osmotico del liquido, o per una carenza di sodio, cioè da perdite di sodio o per un eccesso di acqua, cioè anche per alterata capacità escretoria di acqua o per un maggiore intake di acqua. Mi ricordo il caso di una paziente psichiatrica che si coricava a letto con una bottiglia da 2 litri di acqua oligominerale e la beveva subito, arrivando nella giornata a bere fino a 4-5 litri! Un altro caso passato per le mie mani, era quello di un giovane che faceva cure psichiatriche depot e presentava sincope all'ingresso in reparto e sodiemia di 115. L'eccesso intake di acqua, può dipendere a polidipsia primaria o psicotica, e parliamo di persone che sono malate psichiche, e bevono per cui il volume di acqua di espande; il 2° elemento da valutare è  il volume extracellulare del paziente (volemia); quando noi mandiamo il siero per dosare il sodio, ed è basso, valutiamo a seguire il valore della osmolarità, se essa è iper o ipo o normotonica. Se è ipotonica, cioè bassa, dobbiamo valutare il paziente e considerare se c'è ipervolemia, ipovolemia, o euvolemia

Poi abbiamo la iponatriemia isotonica; il  sodio è basso, per es. 125 mg/dl,  ma la osmolarità è 290 mOsm /L, allora ragioniamo:  se il sodio è basso dovrebbe essere (125x2) 250 + glicemia+urea, Come può essere? Perché se un signore è stato operato alla prostata, per es., si crea un'emorragia con ematuria: il sangue si ferma nella vescica e si impiegano cateteri vescicali a 3 vie per il lavaggio vescicale: si impiegano delle soluzioni isotoniche, con delle grandi sacche per evitare che i coaguli blocchino le vie urinarie in vescica: queste sacche sono, però, prive di sodio ed i pazienti, pertanto,  perdono il sodio con le urine per l'azione esercitata dalla soluzione ipotonica che trascina a sè il sodio.

Esiste infine una condizione di psuedoiponatriemia e dipende da un errore di laboratorio, noi ce l'abbiamo in 2 patologie, nelle gravi dislipidemie e nei mielomi, tumori midollari ematologici delle plasmacellule che producono frammenti di gammaglobuline, per cui la macchina dosa male il sodio e c'è iperprotidemia.

Un altro aspetto pratico per avere un'idea della volemia del paziente, consiste nel valutare la pressione arteriosa; visitiamo il paziente: se il paziente è gonfio, le giugulari sono gonfie, la pressione è 150 mmHg ed il sodio basso, allora di certo il paziente presenta una forma di iponatriemia ma ipervolemica. Nelle forme ipovolemiche invece il paziente rimane allettato per ipotensione: ha la pressione per es. di 80/40 mmHg, è emaciato, debilitato, c'è una perdita di sodio con condizione ipovolemica, per es. nelle perdite gastrointestinali di elettroliti, nelle diarree e nel vomito protratti. Questa è la condizione in cui possiamo avere una iponatriemia con osmolarità bassa ed in queste condizioni la pressione è bassa. Esiste ancora una condizione che è il Morbo di Addison in cui la osmolarità è bassa, o se il paziente insiste nelle cure con i diuretici, nelle nefropatie

Altra condizioni con euvolemia, 120 mEq/L di sodio, sono  forme in cui la perdita di sodio è normale mentre c'è accumulo di acqua: queste forme sono le cosiddette "Sindromi da inappropiata secrezione di ormone antidiuretico", poi le condizioni di ipocortisolismo o di ipotiroidismo.

Ipervolemia ed ipernatriemia invece si ha se il volume extracellulare è alto, per es. il classico paziente con gambe gonfie, pressione alta, accumulo di sodio e di acqua, questa forma ce l'abbiamo nella insufficienza cardiaca, sindrome nefrosica ed insufficienza renale o nella cirrosi. Questa è una sintesi delle varie condizioni che potete trovare con iponatriemia, ma la sindrome più interessante e la sindrome da inappropiata secrezione di ormone antidiuretico, cioè si trova in circolo ADL quando non ci deve essere,  la pressione è normale, ma si determina accumulo di acqua perchè c'è inappropiata secrezione di ormone ADH rispetto alla osmolarità e tale condizione rappresenta il 40% delle iponatremie ipotonica: per arrivare alla diagnosi,  noi la facciamo la osmolarità urinaria che dovrebbe essere inferiore a 100, ci dovrebbe essere una quantità di sodio più importante, perche? Perchè viene assorbita più acqua., l'ormone ADH assorbe acqua di più, il sodio è aumentato, la funzione surrenalica e tiroidea sono normali, noi abbiamo un sodo di 120 ed una osmolarità urinaria che è inferiore a 100, cioè c'è più sodio nelle urine, l'ADH è tante volte normale, ma il problema è il recettore del tubulo collettore che è più sensibile all'ADH (ipotesi) e fa riassorbire tramite l'acquaporina 2, carica acqua e passa attraverso l'acquaporina 3 e 4 e fa riassorbire il sodio. Le cause sono neoplasie, disordini neurologici e malattie polmonari, è una diagnosi che possiamo fare attraverso la raccolta della anamnesi, le neoplasie sono la causa delle neoplasie, nonche le polmoniti, pneumotoraci, tumori gravi. Queste sono le patologie da inappropriata secrezione. Nelle cause nefrogeniche, per alterazione del sensore renale che sente per patologia nefrogenica più ormone e tende a riassorbire acqua; da farmaci, e qua c’è un altro capito, sono gli oppiodi, gli inibitori del reuptake della serotonina, la bromocriptina, gli antidepressivi, l’ectasy, i fans, la morfina, le sulfoniluree, ciclofosfamide, gli inibitori della pompa protonica fanno la stessa cosa dell’ADH, si attaccano al recettore, stimolano e diventano modulatori del recettore e fanno assorbire acqua. La Cerebral Sodium Hosting sindrome dopo interventi neurochirurgici sul cervello, per es. dopo emorragia cerebrale si può determinare una iponatriemia ipotonica, con inappropriata osmolarità urinaria: aumenta l’escrezione urinaria di sodio, come per  la SIADH, dove il volume è normale, qua invece abbiamo una condizione di iponatriemia ed ipovolemia, quindi è diversa la condizione rispetto alla SIADH. Nel caso di deplezione di volume con iponatriemia facciamo idratazione con soluzione fisiologia, nella SIAD, invece, prescriviamo restrizione idrica perché in questo caso c’è accumulo di acqua. Altra alternativa è rappresentata dai diuretici, che chiameremo acquaretici, o VAMP.

Guardate l’aspetto clinico: nella iponatriemia dobbiamo pensare al valore della concentrazione del sodio e poi dalla rapidità di insorgenza, se il processo è acuto o cronico. In questi casi si attivano dei sistemi di adattamento; nell’iponatriemia il sodio è dentro la cellula, abbiamo rigonfiamento cellulare,  perché nell'ambiente extracellulare persiste iponatriemia: se ciò avviene nelle cellule dell'encefalo si può determinare una condizione di encefalopatia acuta con edema che induce una stimolazione cerebrale. A seconda delle iponatriemia ci sono i sintomi. Se la iponatriemia è di 120 mEq/L o meno si determina letargia, anoressia, nausea, crampi, debolezza muscolare; se il valore è sotto 110 sonnolenza, fino alla convulsione, coma e morte del paziente, Quindi occorre capire la causa della iponatriemia ed intervenire con rapidità. Il problema della iponatriemia non è solo nella diagnosi, ma anche la rapidità, anche se non è possibile modificare troppo rapidamente l’osmolarità e la sodiemia, perché possiamo avere un quadro di ipernatriemia e possiamo determinare parimenti la morte del paziente nelle correzioni troppo violente e rapide, per evitare lesioni: si può determinare mielinolisi pontina centrale, il che vuol dire mutismo, disartria, tetra-paresi spastica, paralisi parieto-bulbare, parkinsonismo, morte.

L'IPERNATRIEMIA, è una condizione un pò più difficile da repertare in clinica, con concentrazione di sodio oltre i 145 mEq/l;  l’aumento della osmolarità porta a disidratazione cellulare: la cellula è secca perchè perde acqua,  e si attacca ai vasi, arrivando a determinare lesione emorragica, possiamo avere emorragia cerebrale, questo è uno dei sintomi, per emorragia meccanica della cellula che si tira il vaso; c’è un meccanismo di disidratazione del SNC che è alla base del quadro clinico. In queste condizioni entra in gioco la vasopressina, l’ormone antidiuretico.  In quali casi abbiamo ipernatriemia? Il quadro clinico è quasi sempre correlato alla  perdita di acqua per cause renali, perdite insensibili della cute, perdite gastrointestinali, patologie dell’ipotalamo, patologie che comportano movimento di acqua verso il compartimento intracellulare perdite che comportano rabdomiolisi, possiamo avere certamente anche una condizione causata da somministrazione eccessiva di sodio. Per es. se si instaura una inappropriata terapia con soluzione fisiologica (acqua e sale), quindi noi non sappiamo se il paziente è idratato o disidratato. Qua entra in gioco il tubulo collettore e si può avere una condizione clinica che è il diabete insipido perché non c’è la giusta azione dell'ormone ADH ormone anti-diuretico, sia per difetto di acquaporina, sia per difetto centrale, da arresto per es. nel craniofaringioma, cause traumatiche, e poi nell’anoressia nervosa, aneurismi cerebrali, alterazionidel sensore della osmolarità. Che cose il diabete insipido ? Vuol dire che non c'e l'ormone antidiuretico per  una mutazione genetica: si determina poliuria, febbre secchezza, vomito, ipercapnia, e può essere diabete insipido nefrogenico per mancanza del sensore o recettore periferico renale, nella forma renale il pulsante non funziona; esiste anche un terzo tipo diabete insipido nefrogenico  autosomico recessivo per una mutazione dell'acquaporina 2.  Nella forma euvolemica di solito parliamo di diabete insipido centrale, nelle forme ipervolemiche subentra l'iperaldosteronismo, per es,. cushing iatrogeno,  nelle forme ipovolemiche si determina perdita renale di sodio che può dipendere anche da diuretici osmotici o per diarrea, sudorazione ecc, la stessa cosa della iponatriemia con ipovolemia, per eccesso di perdita di acqua rispetto al sodio.

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