L'ipopituitarismo

cfr anche > Malattia della ipofisi

> Condizione di sella vuota


Definizione di ipopituitarismo

Chi vi scrive ricorda il caso di un giovane paziente che si presentò alla ns osservazione con un quadro clinico molto subdolo: presentava segni di grave disidratazione con ipernatremia. Il giovane svolgeva attività di operaio e per ore ed ore lavorava al sole. Dapprima ritenemmo trattarsi di una banale disidratazione, ma poi, quando cercammo di correggere il bilancio idroelettrolitico, fu evidente che stavamo riempendo il pozzo con un secchio! Ogni terapia reidratante fu vana: il paziente urinava sempre abbondanti urine chiare (poliuria) e non c'era verso che trattenesse acqua. Una TAC encefalica con mezzo di contrasto (questi i primi mezzi diagnostici a nostra disposizione) ci consentirono di chiarire il quadro clinico e di porre diagnosi

Per ipopituitarismo, in medicina, si intende la ridotta secrezione di uno o più degli nove ormoni normalmente prodotti dalla ghiandola pituitaria (chiamata anche ipofisi) che si trova nella base del cervello. Se vi è una diminuzione della secrezione di tutti gli ormoni ipofisari, viene spesso adottato il termine panipopituitarismo. Viceversa i segni e sintomi di ipopituitarismo variano a seconda degli ormoni di cui si ha deficit di produzione.  La prima descrizione della condizione è stata fatta nel 1914 dal medico tedesco Morris Simmonds il quale dimostrò in una giovane donna di 46 anni il deficit della ghiandola pituitaria nella porzione anteriore: questa donna aveva accusato febbre puerperale 11 anni prima del decesso ed a seguire debolezza, mancanza del ciclo (amenorrea), invecchiamento ed anemia. Questi segni furono definiti come "sindrome di Simmonds". Tuttavia si dovette arrivare, in seguito, al 1950, epoca in cui fu posta la diagnosi di "empty sella", come documentava una indagine radiologica (pneumoencefalografia e della tomografia a raggi X) e più in là con la scoperta del metodo del dosaggio radioimmunologico sviluppato da Rosalyn Yalow e Solomon Berson alla fine del 1950 fu possibile dosare gli ormoni ipofisari.

Eziologia


Le cause sono:

-Tumori:  adenomi ipofisari che comprimono il tessuto normale nella ghiandola e raramente da altri tumori cerebrali presenti fuori della ghiandola, come il craniofaringioma, il meningioma, il cordoma, l'ependimoma, il glioma o metastasi di tumori presenti in altre parte del corpo.
- Infezioni,infiammazioni e infiltrazioni: encefalite, infezioni del cervello (ascesso cerebrale, meningite, encefalite) o della ghiandola stessa o può essere infiltrato da cellule anomale (neurosarcoidosi, istiocitosi) o un quantitativo di ferro eccessivo (emocromatosi). La sindrome della sella vuota è l'inspiegabile scomparsa del tessuto ipofisario, probabilmente a causa di pressioni esterne. L'ipofisite autoimmune (o linfocitica) si verifica quando il sistema immunitario attacca direttamente l'ipofisi.
-Vascolari: la gravidanza arriva al termine, la ghiandola pituitaria che si ipertrofizza, diventa vulnerabile alla pressione bassa come ad esempio può derivare da emorragie, come per es. nella emorragia da post partum, (sindrome di Sheehan) detta anche necrosi ipofisaria anteriore post-partum.
- Radiazioni
-Altre cause fisiche, lesione traumatica cerebrale, emorragia subaracnoidea, intervento neurochirurgia e radiazioni ionizzanti

Epidemiologia

L'incidenza della patologia pituitaria si attesta in 45,5 persone su 100.000, in genere per il 61% l'ipopituitarismo dipende dal riscontro di tumori della ghiandola pituitaria, il 9% ad altri tipi di lesioni e il 19% per altre cause ancora. Si può trattare di una precedente lesione traumatica cerebrale, con una spontanea emorragia subaracnoidea oppure di radioterapia all'encefalo.

Segni e sintomi

Gli ormoni dell'ipofisi svolgono diverse azioni sull'organismo ed i sintomi dell'ipopituitarismo dipendono pertanto da quale ormone è carente. La ghiandola ipofisaria si divide in una parte anteriore che produce 7 ormoni, ed una parte intermedia ed una posteriore, detta neuroipofisi.

Avremo i seguenti deficit ormonali:

· Somatotropo, GH,  indipendente dall'attività delle altre ghiandole endocrine; stimola la deposizione del calcio nel tessuto osseo e la proliferazione delle cellule cartilaginee, aumenta la massa dei muscoli scheletrici e stimola la sintesi proteica. È detto anche ormone della crescita e la sua mancanza causa l'arresto dello sviluppo staturale e ponderale dell'individuo.

· Follicolotropo, FSH, per la fase del ciclo sessuale che conduce alla produzione del follicolo;stimola le ovaie cioè a formare i follicoli e la secrezione dei loro ormoni, estrogeni.
· Luteotropo, LH o luteinizzante, della seconda fase del ciclo responsabile della produzione del progesterone. Nell’uomo tali ormoni regolano la spermatogenesi

· Tireotropo, TSH, quello che stimola la produzione degli ormoni tiroidei

· Corticotropo, ACTH,  che conduce alla produzione degli ormoni del surrene.

La parte posteriore dell'ipofisi o neuroipofisi è un’appendice secretoria che produce:

· ADH o vasopressina, che controlla l'escrezione dell'urina da parte del rene e regola in tal modo il ricambio idrico ed elettrolitico dei liquidi organici;

· l'ossitocina che agisce sull'utero, stimolandone le contrazioni in corso di parto

· la prolattina, ormone della lattazione e della sessualità ed eccitazione.

Infine esiste l’ormone MSH, prodotto dalla parte intermedia, detta intermedina, con azione sui melanociti,

I sintomi possono essere subdoli e spesso inizialmente vengono attribuiti ad altre cause. Nella maggior parte dei casi, vi è la carenza di tre o più ormoni.Il problema più comune è l'insufficienza dell'ormone follicolo-stimolante (FSH) e/o dell'ormone luteinizzante (LH) che comporta anomalie degli ormoni sessuali. Il deficit di ormone della crescita è più comune nelle persone con un tumore sottostante, rispetto a quelli che presentano altre cause.
A volte, vi sono altri sintomi che derivano dalla causa sottostante.

Quadri clinici intrigati

 Che ci sia sempre un deficit ormonale puro non è sempre la regola. Per esempio nella condizione detta "acromegalia"se l'ipopituitarismo è dovuto ad una crescita di un tumore producente un ormone, nel caso specifico, il GH, allora ci possono essere i sintomi correlati con l'eccesso ormonale, per es. una facies grottesca, le mani ed i piedi grandi, un allungamento del corpo, i segni di compressione sul chiasma ottico, struttura anatomica sita dietro i bulbi che si trova avanti alla ghinadola pituitaria per cui vi possono essere difetti del campo visivo (emianopsia). Un mal di testa può anche accompagnare i tumori ipofisari, così come l'apoplessia pituitaria (infarto o emorragia di un tumore ipofisario) e l'ipofisite linfocitaria (infiammazione autoimmune dell'ipofisi). L'insufficienza ipofisaria porta a molti cambiamenti riscontrabile nella pelle, nei capelli e nelle unghie, a causa della mancanza dell'azione dell'ormone ipofisario in questi siti.
 

Ipofisi anteriore

In generale nel caso di una carenza degli ormoni della parte anteriore, i primi segni sono correlate con la sessualità della persona (controllo di ovaio e testicolo) e con il controllo dell'equilibrio idroelettrolitico e col controllo della tiroide, che a sua volte è funzione del TSH. ormoni ipofisari controllano la funzionalità della ghiandola surrenale, della tiroide e delle gonadi (testicoli e ovaie). Il deficit dell'ormone luteinizzante (LH) e dell'ormone follicolo-stimolante (FSH), insieme denominati gonadotropine, porta  nelle donne ad oligomenorrea o amenorrea (ciclo alterato), con conseguente infertilità. Nel caso dell'uomo si determina la perdita dei caratteri sessuali secondari: perdita dei peli sulla faccia, sullo scroto e sul tronco così come vanno incontro ad una diminuzione della massa muscolare e ad anemia. Entrambi i sessi possono sperimentare una diminuzione della libido e una perdita della funzionalità sessuale e un aumentato rischio di osteoporosi (fragilità delle ossa). Il deficit dell'ormone della crescita (GH) porta ad una diminuzione della massa muscolare, obesità centrale (aumento del grasso corporeo intorno alla vita) e compromissione dell'attenzione e della memoria. La carenza dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH) porta a insufficienza surrenalica, ovvero la mancanza di produzione da parte della ghiandola surrenale di glucocorticoidi come il cortisolo.  Il deficit di ACTH è molto simile alla malattia di primaria Addison, che è caratterizzata da carenza di cortisolo come risultato di un danno diretto alle ghiandole surrenali. Quest'ultima forma, tuttavia, spesso porta ad iperpigmentazione della cute (morbo bronzino). Il deficit dell'ormone tireostimolante (TSH) porta a ipotiroidismo (carenza di produzione di tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) nella tiroide). Sintomi tipici sono la stanchezza, l'intolleranza al freddo, stipsi, aumento di peso, perdita di capelli e rallentato del pensiero, così come un ritmo cardiaco rallentato e bassa pressione sanguigna. Un deficit dell'ormone antidiuretico (ADH) può portare allo sviluppo di diabete insipido, una condizione che simula il diabete mellito, ma che in questo caso non dipende dal fatto che il glucosio nelle urine determina poliuria, ma deriva dalla incapacità del rene a concentrare l'urina  con perdita di acqua nel terzo comparto ed ipernatremia.


Diagnosi

La diagnosi di ipopituitarismo viene formulata in base agli esami del sangue. Due tipi di analisi del sangue vengono utilizzate per confermare la presenza di un deficit dell'ormone: livelli basali, dove i prelievi ematici - solitamente effettuati al mattino - sono eseguiti senza alcuna forma di stimolazione e prove dinamiche, in cui il sangue viene analizzato dopo l'iniezione di una sostanza stimolante. La misurazione di ACTH e dell'ormone della crescita di solito richiede una prova dinamica, mentre gli altri ormoni (LH/FSH, prolattina, TSH) possono tipicamente essere determinati con l'esame dei livelli basali.
Test basali
I livelli di LH/FSH possono essere mascherati da un livello elevato di prolattina e quindi non sono attendibili a meno che i livelli di quest'ultima non siano bassi o normali. Negli uomini, la combinazione di bassi livelli di LH e FSH in combinazione con un basso livello di testosterone conferma la carenza di LH/FSH, mentre un elevato livello di testosterone indicherebbe un problema in un'altra parte dell'organismo (ad esempio, un tumore testosterone secernente). Nelle donne, la diagnosi di deficit di LH/FSH dipende dal fatto che essa sia in menopausa o meno. Prima della menopausa, cicli mestruali anormali insieme a livelli bassi di estradiolo e LH/FSH confermano un problema ipofisario;

Se tutti i test ipofisari sono anormali e i livelli di fattore di crescita insulino-simile 1 (IGF-1) appaiono diminuiti, è quasi certo un deficit dell'ormone della crescita. Se i livelli di cortisolo al mattino hanno valori superiori ai 500 nmol/l, la carenza di ACTH è improbabile, mentre un livello inferiore a 100 è indicativo. Livelli tra 100-500 richiedono un test di stimolazione.
Sintomi di diabete insipido dovrebbe indurre ad eseguire un test formale test di privazione idrica per valutare l risposta dell'organismo alla disidratazione.
Trattamento

1. rimozione della causa di fondo;
2. trattamento le carenze ormonali;
3. gestione delle eventuali altre ripercussioni che nascono dalle carenze ormonali.
Rimozione della causa di fondo
I tumori ipofisari richiedono un trattamento quando sono causa di sintomi specifici, come il mal di testa, difetti del campo visivo o una secrezione ormonale eccessiva. La chirurgia transsfenoidale (rimozione di un tumore grazie ad un intervento attraverso il naso e i seni sfenoidali) può, oltre a risolvere i sintomi correlati al tumore, migliorare la funzionalità ipofisaria anche se la ghiandola spesso viene danneggiata ulteriormente a causa dell'intervento chirurgico.

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