appunti e riflessioni del dott. Claudio Italiano
Il caso clinico reale.
Una paziente giunge alla mia attenzione con severa iponatremia ed in preda ad allucinazioni. E' agitata, particolarmente aggressiva, dice frasi sconnesse, chiama i defunti e li vede presso di sé, sembra una posseduta!
E non c'è verso che si acqueti, neppure con la terapia che sta praticando, cioè la quetapina (seroquel). Cominciamo a riflettere e la visitiamo, All'esame obiettivo presenta un'edema diffuso, senza il segno della fovea che caratterizza il paziente scompensato.
L'edema è pastoso, duro, inoltre c' un gozzo con uno struma imponente che si immerge nel collo. La paziente, da tempo è curata per uno stato di nevrosi e vive in una casa di cura, dove chiede sempre acqua oligominerale da bere al personale di servizio, con la scusa della gola asciutta.
Da premettere che è anche diabetica, ma che in questo caso il diabete non c'entra nulla con la polidipsia perchè si tratta di una paziente in ottimo compenso (glicata di 6%) Ad ogni turno, il personale fornisce una bottiglia di acqua oligominerale da 1,5 litri, che ella utilizza a mò di biberon, continuando a mandare giù sorsi per tutta la giornata. Normalmente riesce a berne fino a 3 litri al giorno (!), ma negli ultimi tempi, proseguendo lo stato di agitazione, continua a bere anche la notte.
Facciamo qualche calcolo veloce e scopriamo, con nostra meraviglia, che
ha trangugiato, sorso dopo sorso, fino a 5 litri di acqua al giorno
negli ultimi 3 o 4 giorni!
Decidiamo, allora, di intervenire e proponiamo il ricovero.
Si definisce intossicazione acuta da acqua una forma di iperidratazione dovuta
ad un'esagerata e acuta iperidratazione, con riscontro di
iponatremia.
Sicuramente sì, per lo meno l'Acqua Viva di cui parla Gesù alla Samaritana al pozzo
L'acqua è indispensabile alla vita; mentre si può sopravvivere anche 10 settimane senza mangiare, la morte sopraggiunge solo dopo pochi giorni se il digiuno è totale. L'acqua costituisce il 60% circa del peso dell'adulto ed il 75% del neonato.
Numerose sono le funzioni dell'acqua:
- è solvente di gas, elettroliti e colloidi;
- trasporta alle cellule le sostanze nutritive ed allontana quelle di rifiuto;
- partecipa ai processi di termoregolazione;
- costituisce il mezzo in cui avvengono le reazioni metaboliche e digestive;
- è il costituente fondamentale delle secrezioni;
- svolge una funzione plasmatica, conferendo turgore alle cellule.
Essa può dipendere da:
-
Stati patologici come la sindrome da inappropriata secrezione di ADH, cioè dell'ormone
antidiuretico, che può associarsi a neoplasia a piccole cellule del polmone
-
disturbo primario
dell'ipofisi , di meningite, di accidenti vascolari cerebrali
-
effetto da farmaci come antidepressivi triciclici, oppure la ciclofosfamide,
- deficit di glucocorticoidi
-
nefropatie croniche, il mixedema, la grave deplezione di potassio
-
Assunzione di acqua oligominerale durante lo sport (!).
Quando si corre e si suda, per esempio, occorre non scendere sotto 400 ml/ora di acqua e neppure andare oltre 800 ml/ora per non incorrere nell'emodiluizione e nell'iponatremia.
Per assunzioni maggiori di 5 litri/die si può avere la morte che sicuramente avviene
per assunzioni di 10 litri/die. Altri segni sono:
- nausea e vomito
- allucinazioni (cioè visioni di cose, spesso a contenuto terrifico che non esistono)
- confusione, perdita dell'orientamento
- rabdomiolisi
- agitazione psico-motoria
- debolezza muscolare
- astenia
- Collasso
Nel nostro caso, la soluzione terapeutica al problema dell'iponatremia con stato edematoso diffuso della paziente non fu di semplice realizzo. Dovemmo utilizzare fiale di soluzione di cloruro di sodio e bicarbonato di sodio in soluzioni fisiologiche e, quando fu possibile, si impiegò la vecchia furosemide, che come sappiamo, senza sodio non funziona (!). La paziente fu sedata inutilmente con dosaggi generosi di quetapina, mentre si rese necessario, su parere dello psichiatra, impiegare olanzapina dosata a 10 mg/die e tiapride cloridrato in fiale, bis in die.