Il diabetico, un paziente cardiovascolare da saper curare oggi

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appunti del dott. Claudio Italiano

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cfr prima diabete rischio cardiovascolare metabolico

Il gruppo di lavoro multidisciplinare per il diabete, in accordo con AMD e SID, ha elaborato un PDTA (percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale) CVM (cardiovasculometabolico) semplice e chiaro in grado di riassumere i percorsi diagnostici, gli obiettivi terapeutici e le strategie di cura della persona a rischio CVM, creando una sintesi delle diverse linee guida.

Il PDTA CVM vuole essere uno strumento utile per la gestione clinica da parte di chi eroga prestazioni sanitarie al fine di rispondere ai bisogni complessi di salute del diabetico e di migliorare la qualità dei servizi sanitari offerti alla popolazione attraverso l'ottimizzazione della sequenza di applicazione delle procedure diagnostiche e terapeutiche - spesso interdisciplinari, basate sulle prove (EBM) - la promozione della continuità assistenziale e l'integrazione fra gli operatori sanitari.

Inoltre, il PDTA CVM potrebbe rivelarsi uno strumento efficace per ridurre la variabilità degli interventi diagnostici-terapeutici sia sul singolo paziente (ruolo medico) sia sulla popolazione (ruolo gestionale).    Il PDTA CVM sviluppato dal gruppo di lavoro multidisciplinare si presenta come un algoritmo schematico composto da tre livelli a seconda del paziente preso in considerazione:

1.  il soggetto sano
2.  il soggetto con almeno un fattore di rischio cardiovascolare
3. il soggetto con diabete mellito.

Nei soggetti sani si suggeriscono delle norme igienico-dietetiche ( life style, dietoterapia, astensione dal fumo; parimenti nei soggetti non sani sono suggerite le modifiche di stile di vita, astensione dal fumo, attività fisica (30 minuti di marcia energica almeno 4 volte la settimana) e una dieta normosodica (<3 g/die), con ridotto uso di grassi di origine animale, elevato contenuto di frutta, di verdura e di grassi insaturi.

Invece, nel caso in cui il soggetto presentasse familiarità per eventi CV precoci o pressione arteriosa elevata (sistolica >140 e/o diastolica a 90 mmHg) o indice di massa corporea >25 kg/m² (cfr obesità) con età >45 anni si procede agli accertamenti e agli interventi terapeutici previsti nel 2° livello.

Il primo step del 2° livello, consigliato per un soggetto con almeno un fattore di rischio cardiovascolare, prevede l'esecuzione di una serie di accertamenti diagnostici:

 glicemia a digiuno, colesterolo totale, colesterolo-LDL, colesterolo-HDL, trigliceridemia, creatininemia, emoglobina, ematocrito ed esame delle urine.

Qualora il soggetto fosse iperteso si suggeriscono la misurazione della potassiemia, dell albuminuria (rapporto albumina/creatinina) e dell'uricemia, la stima della velocità di filtrazione glomerulare (GFR).

Qualora queste indagini diagnostiche non dovessero risultare normali, si consigliano ulteriori accertamenti di secondo livello:

valutazione ultrasonografìca carotidea, indice pressorio caviglia/braccio, ecocardiogramma, curva da carico di glucosio, monitoraggio della pressione arteriosa delle 24 ore e ECG da sforzo.   Gli interventi terapeutici previsti nel 2° livello, in assenza di diabete mellito e/o eventi cardiovascolari, sono focalizzati sul trattamento dell'ipertensione arteriosa e della dislipidemia, due dei fattori di rischio CVM clinicamente più rilevanti. Per la scelta del farmaco anti-ipertensivo il gruppo di lavoro multidisciplinare ha adottato i criteri elaborati dalle linee guida dell'European Society of Hypertension ( ESH) dell'European Society of Cardiology (ESC) (ESH/ESC) (11) che raccomandano la classe di farmaco in base alla presenza di danno d'organo, di eventi patologici o di condizioni specifiche. In caso di danno d'organo subclinico si suggerisce l'impiego di: ACE-inibitori (ACE-i), sartani o calcio-antagonisti (CA) in caso di accertata ipertrofia ventricolare sinistra;

ACE-inibitori o calcio-antagonisti in caso di aterosclerosi asintomatica; ACE-inibitori o sartani in caso di accertata microalbuminuria; ACE-inibitori o sartani in caso di danno.  In caso di eventi patologici si consiglia l'uso di: qualsiasi terapia anti-ipertensiva efficace in caso di pregresso ictus; beta-bloccanti (BB), ACE-inibitori o sartani in caso di pregresso infarto acuto del miocardio (IMA); beta-bloccanti e calcio-antagonisti in caso di angina pectoris; diuretici, ACE-inibitori, sartani, beta-bloccanti e anti-aldosteronici in caso di scompenso cardiaco; sartani o ACE-inibitori in caso di fibrillazione atriale parossistica; beta-bloccanti e calcio-antagonisti non diidropiridinici in caso di fibrillazione atriale permanente; ACE-inibitori, sartani e diuretici d'ansa in caso di insufficienza renale/proteinuria.

 Quando ci sono condizioni specifiche si raccomanda l'impiego di: diuretici e calcio-antagonisti in caso di ipertensione sistolica isolata (anziano); ACE-inibitori, sartani e calcio-antagonisti in caso di sindrome metabolica; ACE-inibitori o sartani in caso di diabete mellito; calcio-antagonisti, metildopa e beta-bloccanti in caso di gravidanza; diuretici e calcio-antagonisti nei soggetti di razza  nera.  è comunque evidenziato che l'obiettivo della terapia anti-ipertensiva è quello di raggiungere e mantenere i livelli target di pressione sistolica e diastolica e che dopo un follow-up di 6 settimane sia da prendere in considerazione una terapia di associazione qualora i valori pressori non fossero a target. 

Per quanto concerne la terapia delle dislipidemie il gruppo di lavoro multidisciplinare suggerisce l'uso di statine, con l'obiettivo di ottenere i seguenti valori target di colesterolo-LDL: <130 mg/dl qualora non vi sia una storia di cardiopatia ischemica o di diabete; <100 mg/dl in caso di storia positiva di cardiopatia ischemica o di diabete; <70-55 mg/dl in caso di storia positiva di cardiopatia ischemica e diabete. La terapia con statine dovrà comunque tenere conto della valutazione dose/beneficio e del rischio globale. A tal scopo viene proposto nella Tabella B un diagramma, utile per individuare il farmaco più appropriato, in cui sono riportate le riduzioni attese di colesterolo-LDL in base al tipo di statina e al dosaggio.

E' comunque evidenziato che l'obiettivo della terapia con statine è quello di raggiungere e mantenere i livelli target di colesterolo-LDL e che dopo un follow-up di 6 settimane sia da prendere in considerazione una terapia di associazione con ezetimibe qualora i valori di colesterolo-LDL non fossero a target o una terapia di associazione con acido nicotinico/laropiprant o fibrato qualora i valori di colesterolo-LDL, colesterolo-HDL e/o trigliceridi non fossero a target. Una volta scelto il livello di partenza, il PDTA CVM si compone di box contenenti accertamenti diagnostici o interventi terapeutici. Partendo dal 1° livello, soggetto sano, vengono esaminati i fattori di rischio CVM: tabagismo, attività fisica o abitudini alimentari corrette. In caso di comportamenti aberranti, si raccomanda di aggiungere una terapia antiaggregante: se è presente un precedente evento cardiovascolare (infarto o ictus) si consiglia di utilizzare aspirina e/o clopidogrel; se è presente fibrillazione atriale si suggerisce di impiegare aspirina o anticoagulanti orali a seconda del grado di rischio (CHDS2 score). Il primo step del 3° livello, consigliato per soggetto affetto da diabete mellito, prevede l'esecuzione di una serie di accertamenti diagnostici di 3° livello descritti nel Box 5, previo invio al team diabetologico per inquadramento diagnostico/terapeutico e successiva gestione integrata con il medico di medicina generale (MMG).

Gli accertamenti diagnostici includono la visita oculistica ed il controllo del fundus oculi per retinopatia diabetica, questionario per neuropatia ed esame con monofilamento seguiti da prove autonomiche ed elettromiografia in caso di esito patologico, l'ispezione piede e indice pressorio caviglia/braccio, le domande di screening della disfunzione erettile, ecoDoppler dei tronchi sovra-aortici (TSA) e dosaggio dell'albuminuria. Gli interventi terapeutici multi-step previsti nel 3° livello sono riportati qui e hanno come obiettivo il raggiungimento e il mantenimento di un valore di emoglobina glicata (HbA_lc) <7%:

- nel 1° step si raccomandano l'intervento sullo stile di vita per 3 mesi e il conseguimento dei valori target sia per la pressione arteriosa sia per il colesterolo-LDL;

- nel 2° step si suggerisce in caso di mancato raggiungimento di HbA_lc <7% l'uso della metformina con un dosaggio giornaliero di almeno 2 g;

- nel 3° step si consiglia in caso di mancato raggiungimento di HbA_lc <7% l'uso di metformina (almeno 2 g/die) associata a agonisti del recettore del glucagon-like peptide (GLP)-l o  SGLT2 i;

- nel 4° step si raccomanda in caso di mancato raggiungimento di HbA_lc <7°/o l'uso di metformina (almeno 2 g die) associata a insulina (prescrivibile anche alla diagnosi nel caso di grave scompenso, ma sempre con l'obiettivo di impiegare insulinoterapia solo se necessario, senza iperinsulinizzare)

 Il gruppo di lavoro multidisciplinare sottolinea comunque l'importanza, alla fine del percorso diagnostico, della stima del rischio cardiovascolare globale in accordo con le carte del rischio del Progetto Cuore.

oppure cfr Diabetologia