appunti e riflessione del dott. Claudio Italiano
Il buon controllo del diabete prevede che si dosi l'emoglobina glicata.
Di che cosa si tratta?
Facciamo un esempio.
Supponiamo che un tizio esca in una giornata di pioggia con degli scarponi da montagna e passeggi nelle pozzanghere di fango; quando tornerà a casa, le sue calzature saranno piene di croste di fango.
Infatti se le scarpe vanno nel fango, si sporcheranno col fango!
Se le avrà pesate, prima di uscire ed al suo ritorno, noterà che le sue scarpe saranno diventate più pesanti, poiché nel frattempo si saranno caricate di croste di fango nelle suole. Se ha il pallino della matematica e gli piace fare dei calcoli, allora potrà dirà che le sue scarpe per il 6-7-8% pesano di più rispetto a quando erano pulite perché si sono incrostate di fango.
Così passando al concetto della emoglobina glicata, che ci dà contezza del compenso glicometabolico degli ultimi 3 mesi, tempo cioè in cui i globuli rossi si sono rinnovati stante la loro vita che è appunto di 3 mesi, se l'emoglobina contenuta nei globuli rossi si è "glicata" significa cioè che essa ha circolato in un ambiente pieno di glucosio e, dunque, si è caricata di glucosio; è avvenuto quello che si definisce il fenomeno della glicazione, cioè la proteina che normalmente è contenuta nel globulo rosso, ha acquisito glucosio dentro la sua struttura.
Così se un paziente diabetico avrà avuto uno scarso compenso glicometabolico e le sue glicemie si saranno mantenute entro parametri elevati (cfr la tabella in fondo alla pagina, che correla il valore di HbA1c con la media delle glicemie plasmatiche) ne deriva che i globuli rossi girano in un ambiente carico di zucchero e la percentuale di emoglobina "sporcata" di glucosio, sarà elevata, per es. l'emglobina glicata o HbA1c potrà essere 8-9-10% o anche di più, fino a 13%!
Poiché i globuli rossi si rinnovano durante gli ultimi tre mesi. Il glucosio, infatti, presente nel sangue penetra facilmente nei globuli rossi e così facendo può rimanere 'impigliato' dentro le catene di aminoacidi che costituiscono l'emoglobina, per la precisione l'emoglobina di tipo A (HbA).
Per questa ragione l'emoglobina glicata, la cui sigla è HbA1c, riflette i valori della glicosilazione avvenuta nel corso degli ultimi tre mesi, ma non ci dà informazioni che stabiliscano se la glicosilazione è avvenuta nel post-prandium o a digiuno.
La valutazione del controllo glicemico si avvale di:
a) controllo delle glicemie primna dei pasti e due ore dopo, ma solo per prescrivere dosi adeguate di insulina
b) controllo della emoglobina glicata, per valutare il compenso glicemico degli ultimi 3 mesi.
In particolare l'Emoglobina glicata (HbA1c), cioè dosaggio della emoglobina glicata, è oggi impiegato per la diagnosi di diabete, essendo espressa in moli e non
in percentuale. Se il suo valore è maggiore di 6.5%, la diagnosi di diabete è fatta.
Essa va controllata peridodicamente, ogni tre mesi o, quantomeno, ogni sei mesi. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione
Nei pazienti in cui è stata modificata la terapia ipoglicemizzante oppure l'obiettivo
terapeutico non è ancora stato raggiunto o non è stabile nel tempo, il dosaggio dell'HbA1c deve essere effettuato ogni tre mesi. (Livello della prova VI, Forza
della raccomandazione B)
Il controllo glicemico è meglio valutabile se si combinano i risultati dell'
automonitoraggio glicemico
e dell'HbA1c; quest'ultimo, infatti, non dovrebbe essere utilizzato solo per valutare
il controllo glicemico degli ultimi 2-3 mesi, ma anche per verificare la precisione
del reflettometro utilizzato, il diario del paziente e l'adeguatezza del piano di
automonitoraggio. Esiste, peraltro una tabella che correla le glicemie alla glicata,
sulla base dello studio DCCT:
Il dosaggio dell'HbA1c presenta, tuttavia, limiti che devono essere messi
in relazione alle emoglobinopatie e devono essere
noti al curante; condizioni, infatti, che modificano il turnover degli eritrociti,
quali emolisi ed emorragie, nonché varianti delle emoglobine possono essere responsabili
di valori di HbA1c elevati, che non correlano con lo stato clinico del paziente.
Obiettivi glicemici in diabetici adulti di
tipo 1e
tipo 2
- HbA1c <7,0% (<6,5% in singoli pazienti)
- Glicemia a digiuno e pre-prandiale 90-130 mg/dl
- Glicemia post-prandiale, due ore dopo il pasto, <180 mg/dl
Il controllo glicemico è di fondamentale importanza nella gestione del diabete mellito. Studi clinici randomizzati controllati come il DCCT e l'UKPDS hanno dimostrato come il miglioramento del compenso glicemico (valori medi di HbA1c = 7%, 1% circa al di sopra del range di normalità) sia associato alla riduzione dell'incidenza di complicanze microangiopatiche (retinopatia, nefropatia e neuropatia) e cardiovascolari . Lo studio STENO-2 ha mostrato come sia opportuno introdurre, accanto al buon compenso glicemico, anche un adeguato controllo della dislipidemia e dell'ipertensione, nonché il trattamento con aspirina e ACE-inibitori nei diabetici con microalbuminuria. Gli studi epidemiologici non sono stati in grado di evidenziare alcun livello soglia nei valori di HbA1c; obiettivi glicemici più bassi (HbA1c <6%) possono quindi essere perseguiti in singoli pazienti. Non sono, tuttavia, disponibili dati in grado di identificare i diabetici a più elevato rischio di ipoglicemia grave, la cui frequenza è aumentata dal trattamento insulinico intensivo. Ipoglicemie gravi e frequenti sono un'indicazione a modificare i regimi di trattamento, innalzando gli obiettivi glicemici. Il rischio assoluto e i benefici di valori di HbA1c <6% sono attualmente in corso di valutazione in uno studio su diabetici tipo 2 [ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)]. Obiettivi di trattamento meno rigidi potrebbero essere più appropriati nei diabetici con una ridotta aspettativa di vita e in quelli con comorbilità. Le linee-guida europee indicano per i diabetici tipo 2 anziani e fragili − non autonomi, con patologia multisistemica, residenti in case di riposo, affetti da demenza − un obiettivo di HbA1c compreso tra 7,5% e 8,5%. Parimenti, non è definito il livello ottimale di compenso glicemico nei bambini di età <13 anni. In alcuni studi epidemiologici un'elevata glicemia dopo carico (2-h OGTT) è stata associata ad aumentato rischio cardiovascolare indipendentemente dalla glicemia basale. Una glicemia post-prandiale >140 mg/dl è inusuale in soggetti non diabetici, anche se abbondanti pasti serali possono essere seguiti da valori glicemici fino a 180 mg/dl. Sono attualmente disponibili nuovi farmaci che controllano prevalentemente la glicemia post-prandiale riducendo parallelamente l'HbA1c; pertanto, nei diabetici con valori ottimali di glicemia pre-prandiale, ma non di HbA1c, è verosimilmente possibile ottenere una ulteriore riduzione dell'HbA1c con trattamenti miranti a valori di glicemia post-prandiale (1-2 ore dopo l'inizio del pasto) <180 mg/dl o minori. In Italia, i dati del file AMD mostrano che il 25,5% dei diabetici tipo 1 ed il 43,1% dei diabetici tipo 2 ha valori di HbA1c <7% mentre il 20,3% dei diabetici tipo 1 e il 13% dei diabetici tipo 2 presenta valori di HbA1c >9%. Il Casale Monferrato Study, tuttavia, ha mostrato come il compenso medio sia decisamente migliorato nel tempo: mentre nel 1991 solo il 36,8% dei diabetici presentava valori di HbA1c <7%, nel 2000 la proporzione era salita al 54,6%.
Nei pazienti in cui è stata modificata la terapia ipoglicemizzante oppure l'obiettivo
terapeutico non è ancora stato raggiunto o non è stabile nel tempo, il dosaggio
dell'HbA1c deve essere effettuato ogni tre mesi. (Livello della prova VI, Forza
della raccomandazione B). Il controllo glicemico è meglio valutabile se si combinano
i risultati dell' automonitoraggio
glicemico e dell'HbA1c; quest'ultimo, infatti, non dovrebbe essere utilizzato
solo per valutare il controllo glicemico degli ultimi 2-3 mesi, ma anche per verificare
la precisione del reflettometro utilizzato, il diario del paziente e l'adeguatezza
del piano di automonitoraggio. Esiste, peraltro una tabella che correla le glicemie
alla glicata, sulla base dello studio DCCT:
Il controllo glicemico è di fondamentale importanza nella gestione del diabete mellito.
Studi clinici randomizzati controllati come il DCCT e l'UKPDS hanno dimostrato come
il miglioramento del compenso glicemico (valori medi di HbA1c = 7%, 1% circa al
di sopra del range di normalità) sia associato alla riduzione dell'incidenza di
complicanze microangiopatiche (retinopatia,
nefropatia e
neuropatia) e cardiovascolari. Lo studio STENO-2 ha mostrato come sia opportuno
introdurre, accanto al buon compenso glicemico, anche un adeguato controllo della
dislipidemia e dell'ipertensione,
nonché il trattamento con aspirina e ACE-inibitori nei diabetici con
microalbuminuria. Gli studi epidemiologici
non sono stati in grado di evidenziare alcun livello soglia nei valori di HbA1c;
obiettivi glicemici più bassi (HbA1c <6%) possono quindi essere perseguiti in singoli
pazienti. Non sono, tuttavia, disponibili dati in grado di identificare i diabetici
a più elevato rischio di ipoglicemia grave la cui
frequenza è aumentata dal trattamento insulinico intensivo. Ipoglicemie gravi e
frequenti sono un'indicazione a modificare i regimi di trattamento, innalzando gli
obiettivi glicemici. Il rischio assoluto e i benefici di valori di HbA1c <6% sono
attualmente in corso di valutazione in uno studio su diabetici tipo 2 [ACCORD (Action
to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)]. Obiettivi di trattamento meno rigidi
potrebbero essere più appropriati nei diabetici con una ridotta aspettativa di vita
e in quelli con comorbilità. Le linee-guida europee indicano per i diabetici tipo
2 anziani e fragili − non autonomi, con patologia multisistemica, residenti in case
di riposo, affetti da demenza − un obiettivo di HbA1c compreso tra 7,5% e 8,5%.
Parimenti, non è definito il livello ottimale di compenso glicemico nei bambini
di età <13 anni. In alcuni studi epidemiologici un'elevata glicemia dopo carico
(2-h OGTT) è stata associata ad aumentato rischio cardiovascolare indipendentemente
dalla glicemia basale. Una glicemia post-prandiale >140 mg/dl è inusuale in soggetti
non diabetici, anche se abbondanti pasti serali possono essere seguiti da valori
glicemici fino a 180 mg/dl. Sono attualmente disponibili nuovi farmaci che controllano
prevalentemente la glicemia post-prandiale riducendo parallelamente l'HbA1c; pertanto,
nei diabetici con valori ottimali di glicemia pre-prandiale, ma non di HbA1c, è
verosimilmente possibile ottenere una ulteriore riduzione dell'HbA1c con trattamenti
miranti a valori di glicemia post-prandiale (1-2 ore dopo l'inizio del pasto) <180
mg/dl o minori.