appunti personali del dott. Claudio Italiano
La neuropatia diabetica è un'alterazione del sistema nervoso periferico, sia sintomatica che asintomatica, insorta in corso di diabete mellito e da esso causata. Può interessare la componente sia somatica che autonomia del sistema nervoso periferico.
• la polineuropatia distale simmetrica del tipo sensitivo-motoria e/o autonomica
• la neuropatia motoria prossimale
• le neuropatie focali che si risolvono spontaneamente,
• le neuropatie da intrappolamento
• la neuropatia autonomia
• le forme miste
Numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato che la polineuropatia distale simmetrica è presente nel 30-40% dei pazienti diabetici, mentre solo il 10% è sintomatico.
Le diverse forme cliniche riconoscono momenti eziopatogenesi differenti; si va dal fatto ischemico del nervo che è la causa preponderante delle forme focali, mentre il fattore meccanico compressivo ha un ruolo di primo piano in quelle da intrappolamento.
diabete e dolore
neuropatico
diabete
piede diabetico
arteriopatie obliteranti
periferiche
Il diabetico, un paziente
a 360°
speciale
retinopatia diabetica
Nella patogenesi della polineuropatia distale simmetrica e della neuropatia autonomia si pensa che l'ischemia endoneurale conseguente alla mciroangiopatia sia il fattore scatenante. Ancora intervengono i fattori della glicazione non enzimatica e di autossidazione e l'attivazione della via dei polioli che inducono uno stress ossidativi, insieme alla patologia dei piccoli vasi (microangiopatia), alla base del trofismo e del ricambio nella fibra nervosa. In alcune condizioni ne deriva una diminuizione del fattore di crescita nervoso o NGF ("Nerve Growth factor").
Il nervo è formato da una parte ectodermica e da una parte connettivale:
Parte ectodermica è formata dagli assoni dei motoneuroni midollari e del tronco
encefalico, e dei neuroni dei gangli sensitivi e simpatici e dalle cellule di
Schwann; l'assoplasma è privo di ribosomi, ma ricco di mitocondri e vescicole di
ER liscio, di neurofibrille formate da actina e da microtubuli di tubulina,
facenti parte del citoscheletro, che per scissione di ATP si occupa di movimenti
assonali (flusso lento di 10 mm al giorno per trasporto di enzimi + flusso
rapido di 400 mm al giorno per vescicole e organelli + flusso retrogrado per
riciclaggio di neurotrasmettitori e proteine, con funzione di feedback negativo
su sintesi proteica); fibre mieliniche sono 1/5 di totali, di diametro maggiore
a 2 micron, formate da avvolgimento di cellula di Schwann con interruzione per
nodo di Ranvier che permette conduzione dell'impulso saltatoria; le cellule
amieliniche sono in gruppi in un'unica cellula di Schwann, e formano rami
postgangliari di simpatico e vie della sensibilità tattile, termica, dolorifica
non discriminativa, hanno velocità di conduzione di 0,5 - 2 m/s.
Tessuto connettivale forma tre strati: "endonervio" interno di connettivo lasso
con fibre collagene, fibroblasti e mastociti, riveste ogni singola fibra nervosa
+ perinervio di cellule connettivali appiattite frammiste a collagene e fibre
elastiche, riveste più fibre nervose a formare fascicoli, e forma barriera di
regolazione del passaggio di sostanze + "epinervio" esterno, di fibre collagene,
elastiche, cellule adipose e fibroblasti, avvolge l'intero nervo e i vasa
nervorum, in continuità con la dura madre midollare e del tronco encefalico
Esistono diversi tipi di degenerazione che colpiscono la fibra nervosa:
- Degenerazione walleriana in seguito a interruzione dell'assone o del
nervo (assonotmesi) con mantenimento di tessuto connettivale: dopo 48 ore si ha
rigonfiamento dell'assone con distruzione mielinica e fagocitosi di formazioni
lipidiche globose, dopo alcuni giorni si notano gemmazioni per tentativo di
rigenerazione con recupero di 1 mm al giorno.
- Degenerazione assonale in seguito ad alterazione metabolica:
colpisce inizialmente le parti distali della fibra con lenta progressione in
senso prossimale, dying-back. o morte retrograda che dipende dalla
qualità del controllo metabolico e dagli insulti metabolici. Se però in viene
meno la noxa patogena, il nervo può avere recupero funzionale; se soffre
la guaina mielinica, come per il diabete, il nervo resta in sofferenza.
- Demielinizzazione segmentaria per danno primitivo alle cellule di
Schwann da alterazione metabolica, processo infiammatorio, danno tossico: si
ha un progressivo rallentamento dell'impulso, fino al blocco quando
demielinizzazione colpisce un tratto di fibra maggiore a 3 internodi,
si ha sofferenza assonale e tentativo di remielinizzazione da parte di nuove
cellule proliferanti, ma il susseguirsi di processi di demielinizzazione e
riemilinizzazione causa un ispessimento della fibra per interposizione di
fibroblasti e collagene, con formazione di fibre a bulbo di cipolla
palpabili sulla cute (polineuropatie ipertrofiche di Dejerine-Sottas,
amiloidotica e infiammatorie demielinizzanti croniche).
La neuropatia diabetica si caratterizza per parestesie, disestesie, dolore localizzati ai punti distali degli arti con distribuzione " a calzino" ed "a guanto". Talora, nei casi più severi, compaiono dei deficit motori. Le manifestazioni cliniche sono rappresentate dalla ipotensione ortostatica sintomatica, gastroparesi, diarrea acquosa notturna, sudorazione gustativa, impotenza sessuale.
Esistono 100 tipi di polineuropatie e diversi modi di classificarle. In senso anatomo patologico sono classificabili in assonali se colpiscono assone, o demielinizzanti se colpiscono le cellule di Schwann. Ma classificazione migliore è eziologica: infiammatorie demielinizzanti e autoimmuni (Guillain-Barrè) + da agenti infettivi (HIV, Epstein-Barr, lebbra, sarcoidosi) + metaboliche (diabetica, porfirie, ipotiroidismo) + tossico-nutrizionali (alcol, ipovitaminosi, farmaci, metalli tossici) + paraneoplastiche + paraproteinemiche (amiloidotica, gammopatie, crioglobulinemie) + in corso di malattie del collagene + ereditarie (Charcot-Marie-Tooth).
visita: Un Medico per Tutti
Si basa sul riscontro clinico e strumentale di un deficit
funzionale del sistema nervoso periferico. Esiste un "Diabetic neuropathy index"
o DNI il cui protocollo prevede:
- ispezione del piede
- valutazione dei riflessi achillei
- sensibilità vibratoria ai due alluci con diapason
Se l'esame è negativo le ispezioni vanno ripetute con cadenza annuale Inoltre è
opportuna la tecnica strumentale della elettromiografia per la conferma della
diagnosi e per una determinazione più precisa della gravità della compromissione
del sistema nervoso periferico.
In DNI è uno strumento efficace ed utile poichè predice la diagnosi di
neuropatia con approssimazione del 79%.
Il cardine della terapia è sempre un adeguato controllo del diabete, come evidenziato dagli studi DCCT e da quelli scandinavi ("Stockholm Study" ed "Oslo Study"), soprattutto con una terapia del diabete aggressiva, cioè con insulinoterapia precoce. L'UKPDS ha dimostrato che nel diabete tipo 2 un buon controllo metabolico è parimenti efficace.
La terapia si avvale di :
- analgesici (paracetamolo, codeina, FANS)
- antidepressivi triciclici (amitriptilina, imipramina, desipramina)
- anti -aritmici (mexiletina)
- capsaicina (estratto del peperoncino) per uso locale.
Alcuni autori ritengono importante il ruolo dell'acido gamma-linolenico,
componente della struttura fosfolipidica della membrana neuronale presente in
minore concentrazione nei diabetici
- L'acido alfa lipoico o tioctico con effetto antiossidante
- L'acetil-carnitina
- Gli ace-inibitori per la loro azione vasodilatante
- Ancora il pregabalin e gabapentin
- vitamina B12