Neuropatia diabetica

appunti personali del dott. Claudio Italiano 

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La neuropatia diabetica è un’alterazione del sistema nervoso periferico, sia sintomatica che asintomatica, insorta in corso di diabete mellito e da esso causata. Può interessare la componente sia somatica che autonomia del sistema nervoso periferico. 

Classificazione

  • la polineuropatia distale simmetrica del tipo sensitivo-motoria e/o autonomica

  • la neuropatia motoria prossimale

  • le neuropatie focali che si risolvono spontaneamente,

  • le neuropatie da intrappolamento

  • la neuropatia autonomia

  • le forme miste

  • Epidemiologia

    Numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato che la polineuropatia distale simmetrica è presente nel 30-40% dei pazienti diabetici, mentre solo il 10% è sintomatico.

    Patogenesi del danno nervoso

    Sistema nervoso periferico: sofferenza del nervo, della struttura nervosa e dell'assone, cioè della fibra nervosa che conduce e riceve i segnali verso e dalla periferiaLe diverse forme cliniche riconoscono momenti eziopatogenesi differenti; si va dal fatto ischemico del nervo che è la causa preponderante delle forme focali, mentre il fattore meccanico compressivo ha un ruolo di primo piano in quelle da intrappolamento.

    Nella patogenesi della polineuropatia distale simmetrica e della neuropatia autonomia si pensa che l’ischemia endoneurale conseguente alla mciroangiopatia sia il fattore scatenante. Ancora intervengono i fattori della glicazione non enzimatica e di autossidazione e l’attivazione della via dei polioli che inducono uno stress ossidativi, insieme alla patologia dei piccoli vasi (microangiopatia), alla base del trofismo e del ricambio nella fibra nervosa.  In alcune condizioni ne deriva una diminuizione del fattore di crescita nervoso o NGF (“Nerve Growth factor”).

    Il nervo è formato da una parte ectodermica e da una parte connettivale[1]:

    Parte ectodermica è formata dagli assoni dei motoneuroni midollari e del tronco encefalico, e dei neuroni dei gangli sensitivi e simpatici e dalle cellule di Schwann; l'assoplasma è privo di ribosomi, ma ricco di mitocondri e vescicole di ER liscio, di neurofibrille formate da actina e da microtubuli di tubulina, facenti parte del citoscheletro, che per scissione di ATP si occupa di movimenti assonali (flusso lento di 10 mm al giorno per trasporto di enzimi + flusso rapido di 400 mm al giorno per vescicole e organelli + flusso retrogrado per riciclaggio di neurotrasmettitori e proteine, con funzione di feedback negativo su sintesi proteica); fibre mieliniche sono 1/5 di totali, di diametro maggiore a 2 micron, formate da avvolgimento di cellula di Schwann con interruzione per nodo di Ranvier che permette conduzione dell'impulso saltatoria; le cellule amieliniche sono in gruppi in un'unica cellula di Schwann, e formano rami postgangliari di simpatico e vie della sensibilità tattile, termica, dolorifica non discriminativa, hanno velocità di conduzione di 0,5 – 2 m/s.
    Tessuto connettivale forma tre strati: "endonervio" interno di connettivo lasso con fibre collagene, fibroblasti e mastociti, riveste ogni singola fibra nervosa + perinervio di cellule connettivali appiattite frammiste a collagene e fibre elastiche, riveste più fibre nervose a formare fascicoli, e forma barriera di regolazione del passaggio di sostanze + "epinervio" esterno, di fibre collagene, elastiche, cellule adipose e fibroblasti, avvolge l'intero nervo e i vasa nervorum, in continuità con la dura madre midollare e del tronco encefalico

    Anatomia patologica

    Esistono diversi tipi di degenerazione che colpiscono la fibra nervosa:Risultati immagini per diabetes neuropathy

    - Degenerazione walleriana in seguito a interruzione dell'assone o del nervo (assonotmesi) con mantenimento di tessuto connettivale: dopo 48 ore si ha rigonfiamento dell'assone con distruzione mielinica e fagocitosi di formazioni lipidiche globose, dopo alcuni giorni si notano gemmazioni per tentativo di rigenerazione con recupero di 1 mm al giorno.
    - Degenerazione assonale in seguito ad alterazione metabolica: colpisce inizialmente le parti distali della fibra con lenta progressione in senso prossimale, dying-back. o morte retrograda che dipende dalla qualità del controllo metabolico e dagli insulti metabolici. Se però in viene meno la noxa patogena,  il nervo può avere recupero funzionale; se soffre la guaina mielinica, come per il diabete, il nervo resta in sofferenza.
    - Demielinizzazione segmentaria per danno primitivo alle cellule di Schwann da alterazione metabolica, processo infiammatorio, danno tossico: si ha un progressivo rallentamento dell'impulso, fino al blocco quando demielinizzazione colpisce un tratto di fibra maggiore a 3 internodi, si ha sofferenza assonale e tentativo di remielinizzazione da parte di nuove cellule proliferanti, ma il susseguirsi di processi di demielinizzazione e riemilinizzazione causa un ispessimento della fibra per interposizione di fibroblasti e collagene, con formazione di fibre a bulbo di cipolla palpabili sulla cute (polineuropatie ipertrofiche di Dejerine-Sottas, amiloidotica e infiammatorie demielinizzanti croniche).

    Quadri clinici

    La neuropatia diabetica si caratterizza per parestesie, disestesie, dolore localizzati ai punti distali degli arti con distribuzione “ a calzino” ed “a guanto”. Talora, nei casi più severi, compaiono dei deficit motori.  Le manifestazioni cliniche sono rappresentate dalla ipotensione ortostatica sintomatica, gastroparesi, diarrea acquosa notturna, sudorazione gustativa, impotenza sessuale.

    Classificazione

    Esistono 100 tipi di polineuropatie e diversi modi di classificarle. In senso anatomo patologico sono classificabili in assonali se colpiscono assone, o demielinizzanti se colpiscono le cellule di Schwann. Ma classificazione migliore è eziologica: infiammatorie demielinizzanti e autoimmuni (Guillain-Barrè) + da agenti infettivi (HIV, Epstein-Barr, lebbra, sarcoidosi) + metaboliche (diabetica, porfirie, ipotiroidismo) + tossico-nutrizionali (alcol, ipovitaminosi, farmaci, metalli tossici) + paraneoplastiche + paraproteinemiche (amiloidotica, gammopatie, crioglobulinemie) + in corso di malattie del collagene + ereditarie (Charcot-Marie-Tooth).

    La diagnosi

    Si basa sul riscontro clinico e strumentale di un deficit funzionale del sistema nervoso periferico. Esiste un “Diabetic neuropathy index” o DNI il cui protocollo prevede:

  • ispezione del piede

  • valutazione dei riflessi achillei

  • sensibilità vibratoria ai due alluci con diapason

  • Se l’esame è negativo le ispezioni vanno ripetute con cadenza annuale

  • Inoltre è opportuna la tecnica strumentale della elettromiografia per la conferma della diagnosi e per una determinazione più precisa della gravità della compromissione del sistema nervoso periferico.

    In DNI è uno strumento efficace ed utile poiché predice la diagnosi di neuropatia con approssimazione del 79%.

    Cura.

    Il cardine della terapia è sempre un adeguato controllo del diabete, come evidenziato dagli studi DCCT e da quelli scandinavi (“Stockholm Study” ed “Oslo Study”), soprattutto con una terapia del diabete aggressiva, cioè con insulinoterapia precoce. L’UKPDS ha dimostrato che nel diabete tipo 2 un buon controllo metabolico è parimenti efficace.

     

    Terapia analgesica

    La terapia si avvale di :

    - analgesici (paracetamolo, codeina, FANS)
    - antidepressivi triciclici (amitriptilina, imipramina, desipramina)
    - anti –aritmici (mexiletina)
    - capsaicina (estratto del peperoncino) per uso locale.
    Alcuni autori ritengono importante il ruolo dell’acido gamma-linolenico, componente della struttura fosfolipidica della membrana neuronale presente in minore concentrazione nei diabetici
    - L’acido alfa lipoico o tioctico con effetto antiossidante
    - L’acetil-carnitina
    - Gli ace-inibitori per la loro azione vasodilatante
    - Ancora il pregabalin e gabapentin
    - vitamina B12
     

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