appunti del dott. Claudio Italiano
Gli studi prospettici controllati hanno dimostrato con certezza che l'iperglicemia cronica è la condizione necessaria per lo sviluppo della microangiopatia diabetica, anche se nel determinarla concorrono fattori genetici. La tossicità da iperglicemia è dovuta in misura prevalente ai processi di glicazione ed alla successiva ossidazione di varie molecole proteiche (membrane basali, proteine circolanti ecc.) che subiscono processi irreversibili di denaturazione.
Il glucosio stesso da origine a fenomeni ossidativi con formazione di radicali liberi. Anche l'attivazione della via dei polioli è lo stress ossidativi. Un'importante meccanismo di glucotossicità è stato riconosciuto nell'attivazione della protein-chinasi C.
Certamente occorre attuare un buon controllo metabolico, che è alla base della prevenzione della microangiopatia.
Le più importanti forme cliniche di microangiopatia diabetica sono:
- La retinopatia
-La nefropatia
-La neuropatia
Il danno tissutale, comunque, interessa tutti i tessuti (cute e miocardio
in special modo)
La retinopatia diabetica rappresenta la più diffusa e potenzialmente grave tra le complicanze del soggetto diabetico, specialmente se affetto da diabete mellito tipo 1, poiché secondo studi del Wisconsin, nel 71% dei casi è presente in tali pazienti; viceversa nel soggetto affetto da diabete mellito tipo 2 è presente nel 39% dei casi, In Italia, per fortuna, a differenza degli U.S.A., la percentuale è compresa tra il 46 ed il 58% per il diabete tipo 1 e per il 14-35% nel diabete di tipo 2.
La retinopatia, specie nell'adulto, può determinare una maculopatia con cecità, mentre la forma più frequente nel giovane è la retinopatia proliferante.
La retinopatia è la conseguenza di tre alterazioni fondamentali dei capillari retinici:
-Occlusioni capillari
-Iperpermeabilità di parete
-Proliferazione di vasi neoformati
Si distinguono gradi diversi di danno retinico che sono alla base della classificazione:
- retinopatia di base o background
- preproliferante
- proliferativi
La forma background si caratterizza per microaneurismi, emorragie ed essudati duri e cotonosi; gli essudati duri sono dovuti allo stravaso delle proteine plasmatiche e specialmente delle lipoproteine. Per fortuna non sono lesioni stabili, nel senso che conme i microaneurismi possono regredire. Le emorragie hanno un aspetto puntiforme o a fiamma. Gli essudati cotonosi sono espressione dell'accumulo di materiale assoplasmatico al confine di un infarto microvascolare. Quando le lesioni compromettono la retina, allora si parla di maculopatia che è alla base delle gravi riduzioni del visus.
La retinopatia preproliferante si caratterizza per aree ischemiche causate da
occlusioni capillari multiple. L'ipossia retinica è alla base della liberazione
locale di fattori di crescita endoteliale. Ne deriva un processo di
rivascolarizzazione detto appunto "retinopatia proliferante". Alle emorragie
fanno seguito lo sviluppo di tralci fibrosi che possono determinare anche
distacco della retina con perdita permanente del visus. Ancora altre complicanze
sono la rubeosi dell'iride quando la proliferazione dei vasi raggiunge il
segmento anteriore dell'occhio.
Si avvale di :
- buona terapia del diabete con particolare attenzione al controllo dei valori
della glicata o HBA1C che deve tendere, secondo le moderne linee guida ad essere
< 6.5%;
- controllo della ipertensione arteriosa
- fotocoglulazione laser che riduce nel 50% l'incidenza di cecità da retinopatia
proliferante
- nei casi di emorragia vitreale ripetuta si ha l'intorbidamento del vitreo ed
il distacco retinico ed è necessario ricorrere alla vitrectomia.
Da qui la necessità di un programma di screening su tutta la popolazione dei
diabetici; i pazienti, cioè, devono essere controllati a partire dalla diagnosi
di diabete con un esame oftalmoscopico diretto e, se vi sono lesioni evolutive,
devono sottoporsi alla fluorangiografia retinica, un esame che si ottiene
colorando i vasi retinici con un colorante iniettato endovena e studiando la
fine circolazione retinica al microscopio. I controlli sono previsti a 6 mesi in
caso di complicanze serie ed a 12 mesi se non ve ne sono, come screening di
routine.
Infine ricordiamo che il diabete è responsabile di cataratta, di glaucoma e di
oftalmoplegie, cioè la paralisi del bulbo oculare per sofferenza neuropatica.
oppure cfr indice di diabetologia