appunti del dott. Claudio Italiano
Siete andati dal vostro diabetologo di fiducia per una visita di controllo e questi vi ha richiesto delle indagini di routine indicate nel diabetico. Se non siete sicuri che vi abbia richiesto quanto avrebbe dovuto, se pensate che è stato sbrigativo appresso riportiamo le principali indagini che di norma debbono essere prescritte al paziente diabetico.
Tenete conto, però, che le indagini devono essere mirate ed avere un'indicazione specifica. Per es. un luogo comune per il paziente diabetico è avere la mania dell'autocontrollo, che è una buona norma ma che deve anche avere un senso terapeutico. Per es. se assumo metformina ed ho una emoglobina glicosilata di 6.0%, non ho necessità di eseguire controlli delle glicemie ogni 2-3 ore con il glucometro, perchè non ha senso fare questo.
Se, invece, sono in trattamento insulinico e devo adeguare le dosi di insulina a seconda delle glicemie, questa pratica ha un senso. Ricordiamo che le risorse sono poche e devono bastare per tutti.
Parliamo ora dei controlli che un paziente diabetico dovrebbe effettuare nel corso di un anno o poco più.
• Glicemia a digiuno e HbA1c
• Profilo lipidico a digiuno, comprendente colesterolo totale, colesterolo HDL,
trigliceridi e colesterolo LDL
• Test di funzionalità epatica ed eventuali approfondimenti nel sospetto di steatosi o epatite
• Microalbuminuria in tutti i diabetici tipo 2 e nei
diabetici tipo 1 con durata di malattia 5 anni
• Creatininemia (nel bambino solo in presenza di
proteinuria) e stima della filtrazione glomerulare
• Nei diabetici tipo 1alla diagnosi: screening
di tiroidite autoimmune e malattia celiaca:
TSH, FT4, anticorpi antitiroide, EMA o antitransglutaminasi, IgA
• Esame delle urine per valutare chetonuria, proteinuria e sedimento
| IFCC-HbA1c
|
HbA1c % | glicemia plasmatica media espressa in mg/dl |
| 42 | 6 | 135 |
| 53 | 7
|
170 |
| 64 | 8 | 205 |
| 75 | 9 | 240 |
| 86 | 10 | 275 |
| 97 | 11 | 310 |
| 102 | 12 | 345 |
• Elettrocardiogramma nell'adulto, se clinicamente indicato
• Visita oculistica, se indicata
• Pianificazione familiare per le donne in età riproduttiva
• Terapia medica nutrizionale, se indicata
• Consulenza di specialista in terapia educativa, se questa non è garantita dal
medico o da altre figure del team diabetologico
• Consulenza di specialista in terapia comportamentale, se indicata
• Consulenza di specialista del piede, se indicata
• Altre visite specialistiche se necessario
In particolare richiederemo al paziente diabetico:
Espressione del controllo glicometabolico cioè della capacità di controllare le proprie glicemie, facendole rientrare, con la cura o con la dieta per il diabete, entro parametri accettabili. I valori accettabili della glicata devono essere < 6%. L'HbA1c riflette la glicemia media degli ultimi 2-3 mesi, per determinare se il controllo metabolico è stato raggiunto e mantenuto nell'obiettivo è richiesta una misurazione all'incirca ogni 3 mesi. La regolare effettuazione dell'HbA1c permette di rilevare in modo tempestivo un allontanamento dall'obiettivo terapeutico. Per il singolo paziente la frequenza del dosaggio dell'HbA1c dovrebbe dipendere dalla situazione clinica, dal tipo di terapia in atto e dal giudizio del curante. Il controllo glicemico è meglio valutabile se si combinano i risultati dell'automonitoraggio glicemico e dell'HbA1c; quest'ultimo, infatti, non dovrebbe essere utilizzato solo per valutare il controllo glicemico degli ultimi 2-3 mesi, ma anche per verificare la precisione del reflettometro utilizzato, il diario del paziente e l'adeguatezza del piano di automonitoraggio.
La conversione tra le due unità di misura può essere calcolata mediante la seguente formula:IFCC-HbA1c (mmol/mol) = [DCCT-HbA1c (%) - 2.15] x 10.929
Controlli domiciliari delle glicemie, da annotare nell'apposito diario (cfr Il glucometro )
La presenza di albumina nelle urine è considerata normale se non supera i 25 mg nell'arco delle 24 ore; l'aumento della sua quantità sta ad indicare una sofferenza del rene (nefropatia) o un alterazione della superficie dei vasi e in questo caso sta ad indicare un elevato rischio di incidenti cardiovascolari.
Possiamo avere i seguenti valori:
Valori nella norma: inferiori a 25 mg nelle 24 ore Microalbuminuria: i valori superano
25 mg nelle 24 ore;
I valori superano 200 mg/24 ore.La quantità di albumina nelle urine, è influenzata da molte situazioni: presenza di infezione delle vie urinarie, intensa attività fisica. Per tale motivo si conferma la microalbuminuria dopo tre determinazioni non consecutive positive. Va eseguita, se nella norma, ogni 6 mesi circa
Il dosaggio della creatinina nel sangue è espressione della salute del rene. Infatti questa molecola esprime la capacità del rene di depurare il sangue dalle score del metabolismo proteico; valori superiori a 1.4 stanno ad indicare la presenza di insufficienza renale. La sua determinazione è importante non solo per documentare un danno al rene, ma anche per decidere quali farmaci possono essere somministrati.Valori nella norma: inferiori a 1.3 mg/dl. Va eseguita, se nella norma, ogni 8 mesi circa
E' un esame ancora più specifico che il medico richiede, specie nel diabetico, per studiare ulteriormente la funzionalità renale. La clearance della creatinina esprime la capacità del rene di liberare il sangue dalle scorie azotate nel senso di una valutazione del volume di sangue che il rene riesce a filtrare al minuto, espressione questo valore della capacità funzionale residua del rene stesso. In sostanza, più è alto il valore di ml al minuto e più alta è la capacità detossicante dell'emuntorio renale. il volume di sangue che il rene filtra al minuto è la clearance; è fondamentale la raccolta corretta delle urine delle 24 ore. Valori nella norma: superiori a 60 ml/minutoValori inferiori a 60 ml/minuto indicano la presenza di insufficienza renale cronica. Il valore normale della clearance di creatinina è compreso tra 95 e 140 ml/minuto nell'uomo e tra 85 e 130 ml/minuto nella donna.
VALORI INFERIORI SONO INDICE DI UNA FUNZIONALITA' RENALE TANTO PIU' RIDOTTA QUANTO MINORE E' IL VALORE DELLA CLEARANCE
Va eseguita, se nella norma, ogni 8 mesi circa
E un esame "vecchio" ma molto importante: ci permette di capire la funzione del rene, la presenza di eventuali infezioni, la batteriuria, la presenza di sedimenti, la presenza di cilindri, espressioni questi di un danno tubulare renale, e la presenza di glicosuria, cioè lo zucchero nelle urine.Va eseguita, se nella norma, ogni 8 mesi circa
Serve per rilevare le infezioni delle vie urinarie; un campione di urine viene "seminato" in apposite piastre (terreni di coltura) e si valuta la comparsa di colonie batteriche. Concentrazioni elevate di batteri, anche in assenza di disturbi urinari, richiedono terapia antibiotica Valori nella norma: negativa Va eseguita, se nella norma, ogni 8 mesi circa
Il rischio cardiovascolare nel diabetico dislipidemico
La prevenzione del rischio cardiovascolare
Esame del fundus oculi per controllare la retinopatia diabetica
Il colesterolo è dannoso per le arterie e quando i suoi valori sono elevati nel tempo determina la formazione della placca aterosclerotica, a sua volta causa degli incidenti cardiovascolari (infarto ed ictus); Valori nella norma: inferiori a 190 mg%
E il colesterolo " buono", riduce il rischio di incidenti cardiovascolari. Valori
nella norma: superiore a 40 mg% nell'uomo, 50 mg% nella donna.
E il colesterolo "cattivo", quello che provoca la placca aterosclerotica
Valori nella norma:
inferiori a 100 mg%; se è già presente un evento cardiovascolare LDL colesterolo
deve essere tenuto inferiore a 70 mg%
Sono spesso elevati nel diabete tipo 2; anche queste molecole contribuiscono all'aterosclerosi
Valori nella norma: inferiori a 180 mg%
Il controllo dell'assetto lipidico va effettuato di norma ogni 8 mesi
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