Il diabete mellito di tipo 2
appunti a cura del dott. Claudio Italiano
Parlando di diabete mellito, facciamo quasi sempre riferimento al tipo 2
che rappresenta da solo circa il 90% di tutti i casi di diabete e la cui prevalenza
in atto è del 3% nella popolazione, ma supera il 10% nei soggetti con età maggiore
di 65 anni ed è in continuo aumento nel mondo. Infatti rappresenta un’emergenza
per le popolazioni che si stanno affiancando ai cosiddetti paesi sviluppati dell'occidente,
america compresa, e facciamo riferimento all’India, in particolare, dove la
malattia rappresenta un'emergenza. Si caratterizza per un esordio lento e graduale
dopo i trenta anni di età, essendo associato a condizioni quali l’obesità
nell’80% dei casi. Talora però giungono pazienti in ospedale con glicemie elevatissime,
senza storia di diabete, per i quali, già da subito, occorre impostare
terapia insulinica. Si tratta in genere
di soggetti con infezioni in atto, traumi o altre condizioni stressanti o dopo interventi
chirurgici. In ospedale, per altro, la terapia dei soggetti diabetici, specie se
anziani, in acuto si avvale del trattamento insulinico,
la terapia orale in genere non è sempre
indicata. Negli altri casi, invece, i diabetici di tipo 2 non necessitano di insulina
già dalle prime battute, ma solo nelle ultime fasi della storia naturale del diabete,
quando cioè la cellula beta del pancreas si è esaurita. In tal caso, anche qui,
come per il diabete di tipo 1, compare la chetoacidosi.
Familiarità
Il diabete presenta una forte aggregazione familiare, una componente genetica ereditaria
multifattoriale. Sia l’obesità
centrale, che la mancata attività fisica dei soggetti occidentali, sempre in giro
con le loro macchine, immobili in ufficio, come il sottoscritto che scrive sempre
al suo PC, sono condizioni che favoriscono il diabete, in particolare la insulinoresistenza
dei tessuti quali quello adiposo, il fegato ed il muscolo. Ne deriva che le cellule
beta debbano intervenire con maggiore intensità, determinandosi la condizione di
iperinsulinismo (cfr IFG e/o IGT). Così nelle
prime fasi in cui si instaura il diabete, la cellula beta perde la sua capacità
di incrementare la fase precoce di secrezione insulinica, cioè nel post-prandium
non si ha un’impennata adeguata della insulinica (pericolosa
glicemia post-prandiale) e così pure si ha un deficit di secrezione che determinano
la mancata soppressione della produzione epatica di glucosio e quindi l’innalzamento
della glicemia a due ore dopo il pasto con positività dell’OGTT.
Sindrome metabolica e diabete
Il diabete di tipo 2, però, poiché non tutti i mali vengono singolarmente, si associa
ad altre condizioni e patologie che insieme costituiscono la
sindrome metabolica della quale si è ampliamente
disquisito in questo website. Si tratta di quella condizione in cui ci sono la
pancia ed i fianchi ed un
notevole rischio di eventi cardiovascolari, specie per concomitanti patologie come
l’ipertensione arteriosa e le dislipidemie
Il mody è una forma di diabete di tipo
2 che insorge nel giovane anziché nell’anziano e del quale si conoscono 5 varietà,
dovute ad altrettanti difetti genetici per il quale si rimanda al link specifico
sulla classificazione del diabete mellito.
Qui diremo che si caratterizza per una lieve iperglicemia fino dalla giovane età,
essendo evidenziabile una familiarità notevole dell’affezione. Il tipo con alterazione
della HNF-1 alfa (fattore epatico di trascrizione) è quello più comune (50%
dei casi)
Altra curiosità: il LADA
Noi abbiamo parlato del diabete di tipo1ed abbiamo
detto che la sua eziopatogenesi è autoimmune. Tuttavia si è visto che un ragionamento
analogo può essere condotto anche per il diabete di tipo 2. Infatti esiste il
LADA che colpisce pazienti anziani,
magri i quali hanno marcatori autoimmuni ed un’insulite alla base dell’insorgenza
del loro diabete ma sono sempre soggetti che non necessitano di terapia insulinica,
a differenza di quelli di tipo 1.
Obiettivi per la cura
del diabete di tipo 2
Gli obiettivi
sono stati chiariti dallo studio condotto dallo UKPDS o “United Kingdom Prospective
Diabetes Study. Innanzitutto occorre un buon autocontrollo
delle glicemie a domicilio, cosa che deve saper attuare il paziente stesso.
Lo studio fu impostato negli anni 70 e condotto per 20 anni in un’ampia corte di
pazienti diabetici in trattamento intensivo con sulfoniluree o insulina, con riduzione
della HBA1C dello 0,9% versus l’altro gruppo in dietoterapia. Si è visto che i pazienti
trattati in maniera adeguata avevano una riduzione del 25% delle complicanze microvascolari.
Si dimostrò anche l’importanza della terapia
insulinica ai fini della riduzione delle complicanze macroangiopatiche aterosclerotiche
(cfr placca_ateromasica
). Inoltre nei pazienti trattati in terapia “combinata” con sulfoniluree ed insulina,
tramite lo stuio UGDP “University Group Diabetes Program” si è osservato una
riduzione dell’incidenza di infarto del miocardio del
16% ed una riduzione della mortalità per diabete in soggetti in trattamento intensivo.
In particolare lo studio UKPDS ha documentato una riduzione del rischio di
complicanze in pazienti affetti da diabete di tipo 2 trattati in terapia intensiva
con sulfoniluree o insulina:Inoltre l’impiego di metformina nei soggetti obesi ha dimostrato una minore incidenza
di mortalità rispetto al trattamento con insulina e sulfoniluree. Infatti i soggetti
obesi nondebbono essere di norma iperinsulinizzati quando è possibile impiegare
metformina,la quale esercita un’azione terapeutica differente non esclusivamente
legata al suo effetto ipoglicemizzante. Nei soggetti giovani, con età inferiore
a 65 anni, il trattamento deve essere intenso e mirante ad un controllo ottimale
delle glicemie. Nei soggetti più anziani, invece, è sufficiente un discreto controllo
delle glicemie, ma occorre evitare le crisi ipoglicemiche. Per cui è soddisfacente
una glicata di 7.5-8.5% e glicemie a digiuno tra 150 e perfino 200 mg/dl.
Dieta
cfr dieta e diabete E' il primo
target e di questo si è discusso ampliamente in questo website. La dieta deve contemplare
alimenti con scarso apporto di zuccheri semplici altamente assimilabili (cfr
indice glicemico degli alimenti)
e gli alimenti stessi vanno variati (cfr
sostituzione degli alimenti nel diabetico).
Vanno sempre assunti i carboidrati checoprono il 50-60% delle calorie totali, i
grassi 25-30%, meglio se olii polinsaturi (alimenti giusti)
e proteine intorno al 15%, in genere 1 g/kg peso. L’alcool
va ridotto al solo vino rosso, qualche dito di bicchiere per traverso!
Esercizio fisico
Ha un’azione importante per il diabetico perché favorisce il decremento ponderale,
riduce la massa grassa ed incrementa quella magra, migliora la circolazione e la
sensibilità periferica all’insulina e dunque combatte la
sindrome metabolica e riduce
il fabbisogno di insulina
Terapia farmacologica
Algoritmo di trattamento nel diabetico (consensus
ADA EASD)
E’ un atto esclusivo del medico specialista che ha in cura un paziente. Questa pagina
internet ha il solo scopo di fornire spiegazioni scientifiche. Si comincia con una
cura step by step e c’è sempre tanta confusione sul trattamento. Si parte
con la dietoterapia e l’esercizio fisico, per impiegare farmaci insulino-stimolanti,
esempio sulfoniluree (repaglinidi e nateglimide), per la loro azione rapida ai pasti.
Si continua associando le incretine. Nei soggetti in sovrappeso trova indicazione
la metformina ed il rosiglitazone ed il pioglitazone. Ottimi anche gli inibitori
delle alfa-glicosidasi intestinali (acarbose e miglitolo). Per il resto delle informazioni
comincia a leggere i link con la freccia appresso riportate.
Terapia con antidiabetici
orali, come ti curo un paziente
Terapia con le incretine
Terapia con antidiabetici oral
Terapia insulinica, della quale si è detto
ampliamente in questo sito.
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