Le piastrine sono componenti del sangue che hanno una funzione emostatica: in caso di emorragia intervengono, si trasformano, si aggregano e bloccano l'emorragia. E' vero, però, che in caso di trombofilia o di lesioni vascolari, che tecnicamente sono definiti, lesioni aterosclerotiche, le piastrine intervengono piuttosto per causare dei processi patologici che si definiscano trombosi, processi per i quali si formano dei trombi, cioè di fibrina e piastrine aggregati che sono causa di accidenti cardiovascolari (ictus, infarto, arteriopatie periferiche ecc. ).
Le piastrine svolgono un ruolo fondamentale nei processi di formazione delle placche aterosclerotiche e dei trombi. I farmaci antiaggreganti si sono rivelati di grande utilità nella prevenzione delle trombosi e, forse, nel modificare la storia naturale della malattia aterosclerotica. Una meta-analisi sull'uso degli antiaggreganti effettuata per valutare 25 trial, che interessavano circa 29.000 pazienti, ha dimostrato che il trattamento antiaggregante determina una riduzione del 15% della mortalità vascolare. Inoltre nessuna combinazione di antiaggreganti si è dimostrata superiore all'aspirina da sola e a basso dosaggio. I farmaci antiaggreganti, detti anche farmaci antiaggreganti piastrinici o, più semplicemente farmaci antipiastrinici, sono una categoria di farmaci in grado di interagire negativamente con la funzione di aggregazione piastrinica, prevenendo così la formazione di trombi ed emboli di origine trombotica.
I farmaci maggiormente utilizzati sono:
1) farmaci che modulano l'attività della ciclossigenasi (ac. acetilsalicilico)
2) farmaci che inibiscono il recettore dell'ADP (ticlopidina, clopidogrel, pasugrel, tigagrelor, cangrelor
3) farmaci che aumentano il contenuto cellulare di AMP ciclico (dipiridamolo)
Nella pratica clinica si utilizzano:
- acido acetilsalicilico, che è anche un FANS
- clopidogrel
- ticlopidina
- dipiridamolo
- cilostazolo per le arteriopatie periferiche
- abciximab
- integrelina (eptifibatide)
- tirofiban.
Questi farmaci non si devono confondere con gli 
anticoagulanti che,
viceversa, si utilizzano per la prevenzione e
trattamento del tromboembolismo e
dell'embolia polmonare.
In questa grande categoria annoveriamo:
1) eparina non frazionata ENF si impiega invece nell'embolia polmonare
2) eparina a basso peso molecolare EBPM
3) il pentasaccaride fondaparinux
4) antagonisti della vitamina K o dicumarolici
5) nuovi farmaci anticoagulanti orali
La dose di aspirina o acetilsalicilico approvata dalla Food and Drug Administration (FDA) è di
325
mg/die. A tali dosaggi, l'aspirina inibisce la produzione di trombossano A2
per
inibizione irreversibile della ciclossigenasi-1 piastrinica. Tale inibizione avviene
per cessione del gruppo acetilico dall'acido acetilsalicilico alla ciclossigenasi.
Il clopidogrel e la ticlodipina agiscono invece inibendo la reazione innescata dal
legame ADP-recettore. Il dipiridamolo (un vasodilatatore) inibisce la captazione
di adenosina e l'attività delle fosfodiesterasi del cGMP. Il cilostazolo inibisce
le fosfodiesterasi e possiede un'attività vasodilatatrice analoga al dipiridamolo
1. L'aspirina (Cardioaspirin cpr 100 mg) blocca la produzione del trombossano A2, potente induttore dell'aggregazione piastrinica mediante l'inattivazione irreversibile della ciclossigenasi. Tale inattivazione è completa per dosi di aspirina di 75 mg/die. L'effetto antiaggregante è completo per dosi giornaliere tra ì 75 ed i 150 mg/die. La dose oggi prevalentemente accettata di aspirina per un adeguato effetto antiaggregante è di 75 mg/die anche se in Italia è molto usato il dosaggio di 100 mg/die. L'uso dell'aspirina nella prevenzione primaria di eventi cardiovascolari in soggetti con basso profilo di rischio è controindicale (prevalente rischio emorragico). Nella prevenzione secondaria degli eventi cardiovascolari l'aspirina è invece sottoutilizzata.
2. L'associazione aspirina/dipiridamolo (Aggrenox cps 50/200 mg. Pos 1 cps
due-volte al giorno) sembra essere più efficace dell'aspirina da sola anche se richiede
due somministrazioni al giorno.
3. Il clopidogrel (Plavix cpr 75 mg) è una tienopiridina al pari della ticlopidina,
che inibisce il meccanismo ADP dipendente dell'attivazione piastrinica. A differenza
della ticlopidina ha un rischio ematologico estremamente ridotto. Inoltre, i trial
sull'uso del clopidogrel in associazione all'aspirina nell'angina instabile mo strano
marcata riduzione della mortalità e degli altri endpoint primari con ulte riore
riduzione del rischio rispetto all'aspirina di circa l'8,7%. Rari casi di trombocitopenia
e di porpora trombotica trombocitopenica sono stati riportati nell'uso post-marketing.
Il clopidogrel negli ultimi anni è divenuto la principale alternativa all'aspirina
potendo in taluni casi essere associato ad essa. Qualora si associno al clopidogrel
protettori gastrici come gli inibitori di pompa andrebbe data la preferenza al pantoprazolo
piuttosto che all'omeprazolo e all'esomeprazolo che interferirebbero con l'effetto
antiaggregante di quello. In alternativa possono essere usati gli H2 antistaminici
come la ranitidina.
4. La ticlopidina (Tiklid cpr 250 mg) inibisce l'aggregazione piastrinica
interagendo con la glicoproteina piastrinica Ilb/IIIa. Il meccanismo è diverso da
quello dell'aspirina. Il farmaco alla dose di 250 mg/die può causare sanguinamenti,
nausea, diarrea nel 10% dei pazienti e soprattutto neutropenia nel 31%. Effettuare
la conta dei leucociti e delle piastrine prima dell'inizio del trattamento ed ogni
15 giorni nei primi tre mesi di trattamento. Spiegare al paziente di ricorrere al
medico in caso di comparsa di segni o sintomi suggestivi di leucopenia e/o di piastrinopenia
(febbre, mal di gola, petecchie, porpora).
5. L'indobufene (Ibustrin cpr 200 mg) agisce inibendo la liberazione dei
costituenti piastrinici (serotonina, ADP, fattore piastrinico 4). Il farmaco può
dare meteorismo, stipsi e, più di rado, orticaria, prurito, melena, ulcera, ematuria.
Ridurre le dosi in caso di insufficienza renale.
6. La picotamide (Plactidil cpr 300 mg), oggi in disusoantiaggregante di introduzione relativamente
recente, su cui mancano ancora studi di ampia portata. Con meccanismo non ancora
del tutto noto, inibisce la formazione del trombossano A2 potente stimolatore dell'attività
piastrinica. Gli effetti collaterali sembrano estremamente scarsi.
In generale si preferisce iniziare con un carico di ac. acetilsalicilico da 300
mg a cui segue un mantenimento a 75 mg/die in caso di malattia coronarica acuta.
Ovviamente intervenire per eseguire una angioplastica
e stenting è sempre buona pratica. A seguire si puo' associare
clopidogrel a 75 mg/die .
Principali indicazioni al trattamento con antiaggreganti piastrinici
— Arteriopatia obliterante degli arti inferiori
— Stenosi dei tronchi sopraortici
— Attacchi ischemici transitori cerebrali
— Prevenzione secondaria delle tromboembolie arteriose (in pazienti con storia di
ictus, infarto del miocardio, angina instabile).
— Prevenzione primaria delle tromboembolie arteriose in soggetti sani con fattori
di rischio per infarto del miocardio.
— Prolasso mitralico associato ad attacchi ischemici transitori.
In generale gli antiaggreganti sono controindicati nelle malattie emorragiche, nell'ulcera
peptica, in presenza di altre lesioni dell'apparato gastrointestinale e se vi è
storia di ipersensibilità.
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