Gli anticoagulanti sono usati per la prevenzione e il trattamento delle affezioni tromboemboliche. In generale essi non dissolvono il coagulo ma ne prevengono la formazione e l'estensione. Quando si inizia un trattamento con anticoagulanti il paziente deve essere adeguatamente informato sui vantaggi e sui rischi potenziali legati al trattamento.
E' inoltre fortemente consigliato che il medesimo firmi un foglio di consenso contenente minuziose informazioni su vantaggi, svantaggi, rischi ed effetti collaterali del trattamento anticoagulante. In genere la prescrizione delle eparine, di cui oggi esistono quelle a basso peso molecolare è, appunto, la prevenzione del tromboembolismo: significa che un paziente immobilizzato a letto, classicamente per frattura del femore, per interventi sul bacino, sulla prostata, per neoplasie, ha la tendenza a produrre coaguli del sangue dentro i vasi, appunto il tromboembolismo venoso. Tali emboli possono giungere al cuore tramite il sistema venoso e raggiungere il cuore destro, da qui il polmone, dove causano la pericola embolia polmonare. Essa si caratterizza per dolore al petto intenso, dispnea e shock, con pericolo per la vita stessa.
Indicazioni: embolia polmonare, embolia arteriosa periferica, profilassi e trattamento delle trombosi venose profonde, fibrillazione atriale. Alcuni casi di coagulopatia intravascolare disseminata (CID). Lo schema rappresenta un coagulo in vaso polmonare che impedisce, a livello polmonare, gli scambi gassosi e la funzione respiratoria (freccia).
Potenziano gli effetti dell'antitrombina III. Prevengono la conversione della protrombina a trombina e a dosi elevate, impediscono la conversione del fibrinogeno in fibrina.
Effetto terapeutico: prevenzione della formazione del trombo e dell'estensione di quelli preesistenti. Distribuzione: non attraversano la placenta né entrano nel latte materno. Metabolizzazione: rimosse dal sistema reticolo endoteliale. Emivita: 1-2 ore (aumenta con l'incremento delle dosi).
Controindicazioni: ipersensibilità
all'eparina. Ipersensibilità alle proteine suine 0 porcine. Sanguinamenti in atto,
storia di sanguinamenti dal tubo digerente (nel dubbio effettuare una gastroduodenoscopia
d'urgenza prima di iniziare il trattamento), ferite aperte, malattie renali o epatiche
severe, infezioni gravi.
Usare con prudenza in: ipertensione non trattata. Storia di ulcera peptica.
Danni cerebrale o midollare. Neoplasie. Ultimo trimestre di gravidanza e postpartum.
Effetti collaterali: sanguinamenti, trombocitopenia, epatite, rash, orticaria, feb
Test di laboratorio: prima del trattamento effettuare: emocromo completo, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale, esame delle urine e ricerca del sangue occulto fecale. Il tempo di tromboplastina parziale (PTT) e l'ematocrito devono essere monitorati nel corso del trattamento. Quando si effettua la terapia intermittente ev con eparina sodica, il PTT va misurato 30 minuti prima della dose successiva. Quando si usa l'infusione continua il controllo va effettuato a 2 ore dall'inizio della terapia. Le piastrine vanno controllate ogni 2-3 giorni. Sovradosaggio: l'antitodo dell'eparina è il solfato di protamina che tuttavia in somministrato per via ev con grande cautela data la possibilità di reazioni allergiche (in pratica solo con sanguinamenti importanti o rischiosi in atto). Non di rado, data la breve emivita dell'eparina ne è sufficiente la sospensione per riavere in poco tempo valori normali di PTT.
1. Trattamento degli eventi tromboembolici Nel caso fosse richiesta una scoagulazione
immediata: a. Eparina sodica ev (Eparina BMS fl 5 mL) [ 1 mL = 5000 U]. Dose di
carico: 75-100 U/kg. La dose di carico riduce in modo significativo il rischio elevato
delle prime ore. Dose successiva (infusione continua): 15-25 U/kg/ora. Qualora non
si ritenga indispensabile un immediato effetto anticoagulante:
b. Eparine a basso peso molecolare. Recenti trial hanno documentato l'efficacia
delle eparine a basso peso molecolare (EBPM) nel trattamento degli eventi tromboembolici:
enoxaparina (Clexane). Pos: 100 U/Kg sottocute due volte al giorno; oppure
nadroparina (Fraxiparina). Pos: 180 U/kg/die;
oppure
Quindi in pazienti con insufficienza renale cronica o negli anziani con fisiologica riduzione di funzione renale le EBPM possono accumularsi con conseguente aumento del rischio emorragico.
In questi pazienti è consigliabile dosare l'attività antiXa oppure dare la preferenza alle eparine non frazionate. La dose da somministrare
è diversa a seconda del tipo di EBPM, del peso del paziente, della funzione renale.
L'uso delle EBPM in soggetti di peso inferiore a 45 kg o superiore ai 100 kg, in
bambini, in donne in gravidanza ed in soggetti con insufficienza renale non è stato
ancora ben definito. oppure
c. Eparina calcica se (Cronoeparina fl 0,5 mL). Pos: 12.500 U sottocute ogni 8 ore
[0,5 mL= 12.500 U].
urata del trattamento: dopo un evento tromboembolico il trattamento con epari-a
viene effettuato per 7-10 giorni e successivamente continuato con anticoagulanti
orali avendo cura di sovrapporre i due trattamenti fino a che l'INR non raggiun-a
il range voluto qualora si usino i cumarinici
a. Eparine a basso peso molecolare
L'efficacia nella profilassi della trombosi venosa in pazienti a rischio è abbondantemente
documentata. Diversi trial hanno documentato l'efficacia nell'angina instabile e
nell'infarto non-Q quando associate all'aspirina e/o ad altri antiaggreganti come
il tirofiban, il clopidogrel, l'abcximab. Malgrado alcune differenze in vitro, quelle
tra le varie EBPM sono risultate in vivo scarse o nulle. Per questo le linee guida
di vari Paesi pongono identiche indicazioni nell'uso delle varie EBPM.
Invece, le schede tecniche italiane delle varie EBPM riportano indicazioni differenti da un'eparina all'altra, facendo spesso correre il rischio al medico di prescrivere off label; enoxaparina (Clexane). Pos: 4.000 U/die sottocute; oppure nadroparina (Fraxiparina). Pos: 3.100 U/die sottocute; oppure dalteparina (Fragmin). Pos: 2.500U/die sottocute; oppure parnaparina (Fluxum). Pos: 3.200 U/die sottocute. oppure bemiparina (Ivor). Pos: in soggetti di peso < 60 kg 2500 U sottocute \ soggetti di peso > 60 kg 3500 U sottocute oppure reviparina (Clivarina). Pos: 1750 U/die sottocute. b. Eparina calcica se a basse dosi (Cronoeparina il 0,2 mL). Pos: 5.000 UI sottocute ogni 8-12 ore [0,2 mL = 5.000 U] iniziando 2 ore prima di mi eventuale intervento chirurgico. c. Eparina sodica ev a basse dosi (Eparina BMS fl 5 mL) [ 1 mL = 5000 UI | Pos: 5.000 U ev ogni 8-12 ore iniziando due ore prima di un intervento chirurgico.
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