appunti del dott. Claudio Italiano
Che cosa consigliare al vostro paziente diabetico e cardiopatico, ben conoscendo il rischio cardiovascolare che lo sovrasta, come una sorta di spada di Damocle?
Questo è l'annoso problema che gli studiosi di cardiologia ed i diabetologi si pongono continuamente. Infatti se è certo che in corso di infarto del miocardio, il buon compenso delle glicemie è alla base del successo terapeutico e della salvezza del paziente, compenso che si attua con un'adeguata terapia insulinica intensiva (cfr il paziente diabetico in ospedale), quale sono i consigli da dare al povero paziente diabetico per allontanare da lui il rischio cardiovascolare?
Innanzitutto occorre operare uno screening, cioè valutare uno per uno tutti i pazienti diabetici al momento della visita in ambulatorio.
La visita deve valutare l'esame dei polsi periferici, il cosiddetto indice ABI, cioè si prende la pressione al braccio ed alla caviglia e si valutano le differenze tra le due braccia e le due gambe: tale riscontro è fondamentale per capire lo stato di salute dei vasi arteriosi (macroangiopatia diabetica, cfr il paziente vascolare).
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Inoltre un tracciato ecg non si nega a nessuno, tanto meno al diabetico, per quello (ahimè!) che ci può dare come informazioni di base (aritmie, segni di ischemia ecc.).
Si è visto in particolare che mentre, in presenza di dolore toracico l'ECG da sforzo presenta un grado di accuratezza comparabile nei diabetici e nei non diabetici, nei soggetti asintomatici, in quelli cioè dove non compare dolore e l'ischemia miocardica è silente, neppure un tracciato è risolutore per la diagnostica e gli studi sono ancora limitati Nel loro insieme, i dati della letteratura suggeriscono che 1/3 dei diabetici asintomatici ad alto rischio presenti malattia coronaria silente.
Janand-Delenne e coll. hanno valutato 203 soggetti diabetici senza sintomi anginosi e con ECG a riposo negativo mediante ECG da sforzo. Il test è risultato positivo nel 16% dei soggetti, mentre il 9% ha presentato una malattia coronarica all'esame angiografico.
Bacci e coll. hanno valutato 206 paziente consecutivi con arteriopatia periferica o con almeno due fattori di rischio, il 19% dei quali presentava un test da sforzo positivo.
L'esame angiografico ha evidenziato una malattia coronarica nel 29%; pertanto, il valore predittivo positivo dell'ECG da sforzo risultava pari al 79%. Un'altra procedura interessante per smascherare i diabetici cardiopatici è la tecnica dell'ecostress, una procedura diagnostica che si è rivelata più accurata rispetto all'ECG da sforzo. Ecostress e miocardioscintigrafia hanno sensibilità e specificità simili, per cui la decisione di eseguire l'uno o l'altro test dipende dalla disponibilità locale e dalla expertise del operatore.
Essa è indicata per valutare presenza e grado di ostruzione coronarica in pz con
sospetta coronaropatia. A fianco puoi capire come un vaso coronarico, di diametro
di 4 mm, facilmente può andare incontro a stenosi, cioè si può chiudere. Nel paziente
diabetico il dolore toracico può anche mancare del tutto per cui per essi uno stress
ECG risulta non conclusivo, anche perchè difficilmente un diabetico è capace di
compiere esercizio sotto sforzo.
- guidare il trattamento di pazienti con CAD nota o sospetta (determinare
la probabilità di eventi cardiovascolari futuri, es dopo IMA o pre-intervento, guidare
le strategie di rivascolarizzazione miocardica determinando il significato
emodinamico di lesioni coronariche, valutare l'adeguatezza di procedure di
rivascolarizzazione.
- valutazione vitalità miocardia, in particola modo in previsione di interventi
di rivascolarizzaizone.
L'ecocardiografia all'esercizio risulta essere la metodica più fisiologica per la valutazione di ischemia in pazienti abili all esercizio. Il test eseguito mediante cicloergometro reclinabile permette la visualizzazione continua del movimento di parete e l'acquisizione di immagini a livelli incrementali di stress, incluso il picco. Lo svantaggio tecnico risiede nella difficoltà in termini di acquisizione di immagini durante l'esercizio. Per tale motivo l'esecuzione e l'interpretazione dell esame richiede una esperienza ecocardiografica di elevato livello e un training specifico.
è consigliabile che sia effettuata annualmente in tutte le persone con diabete a partire dal momento della diagnosi della malattia. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)
Tutte le persone con diabete, indipendentemente dal livello di rischio, devono eseguire annualmente:
- esame dei polsi periferici e ricerca di soffi vascolari;
-ECG basale;
- determinazione dell'indice di Winsor (se normale può essere rivalutato a distanza
di 3-5 anni).
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
Nei diabetici con rischio cardiovascolare elevato è utile eseguire anche i seguenti
esami strumentali (da ripetersi ogni 1-3 anni, a seconda dei risultati ottenuti):
- ecocolordoppler carotideo;
- ecocolordoppler degli arti inferiori (se
indice di Winsor <0,9 o arterie incompressibili);
(cfr AOCP)
- test provocativi di ischemia (ECG da sforzo o scintigrafia/ecografia da stress)
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
I diabetici con malattia cardiovascolare
in atto o con livelli elevati dei fattori di rischio devono essere sottoposti a
idoneo trattamento fino al raggiungimento dei valori ottimali di tutti i valori
alterati. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A). Nei diabetici
con pregresso infarto miocardico o sottoposti a intervento
di rivascolarizzazione coronarica deve essere
preso in considerazione il trattamento con un beta-bloccante, indipendentemente
dai valori pressori. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
Nei diabetici di età superiore a 55 anni con almeno
un fattore di rischio cardiovascolare
deve essere preso in considerazione il trattamento
con ACE-inibitori, indipendentemente dai
valori pressori, al fine di prevenire gli eventi cardiovascolari.
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
Nel dicembre del 2002 un Comitato di Esperti, rappresentativo delle Società scientifiche italiane in ambito diabetologico (AMD, SID), cardiologico (SIIA, FIC, Forum per la prevenzione delle malattie cardiovascolari) e lipidologico (SISA), della SIMG, del Gruppo Cochrane Collaboration Italia e della FAND, ha pubblicato le Linee-guida per la prevenzione cardiovascolare nel paziente diabetico.
Il documento, unico nel suo genere, sottolinea l'importanza della valutazione del rischio cardiovascolare globale:
- età - sesso
- familiarità per coronaropatia o morte improvvisa
- fumo,
- distribuzione del grasso corporeo
- durata della malattia diabetica
PAS/PAD - P. Puls (nell'anziano)
-ECG (Sokolow-Lyon>38 mm; Cornell>2440mm*ms -
- ECO (MVSI U 125 e D 110 g/m2) Ispessimento Intima-Media carotideo 0,9 mm o
placca
PWV carotideo-femorale>12 m/sFattori di rischio cardiovascolare per la stratificazione
del rischio
Uomo >55 anni
Donna >65 anni
Fumo
Colesterolo totale >190 mg/dL o C-LDL >115 mg/dL o C-HDL U < 40 o D <46 TG>150
mg/dl
FPG 102-125 mg/dl
Anormale OGTT
Familiarità per MCV precoci
Obesità addominale (U >102 e D >88 cm)
Danno d'organo
Ipertrofia ventricolare sinistra
Indice gamba/braccio <0,9
Ipercreatininemia lieve (U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL)
Filtrato glomerulare ridotto (<60 ml/min) o
clearance della creatinina (<60 ml/min)
Microalbuminuria (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina U 22
e D 31
Diabete
Glucosio plasmatico a digiuno(≥126 mg/dL)
Glucosio plasmatico postprandiale (>198 mg/dL)
Patologie d'organo
Cerebrovascolari Ictus, TIA, emorragia cerebrale
Cardiache IMA, angina, rivascolarizzazione
coronarica, scompenso
Renali Nefropatia diabetica, insufficienza renale (SCr
U>1,5 mg/dl D>1,4 mg/dl, protenuria (>300 mg/24 ore)
Vasculopatia periferica
Retinopatia ipertensiva avanzata: emorragie o essudati, papilledema
Critiche sono state avanzate alle linee guida neozelandesi che, riferendosi all'algoritmo
di Framingham, ne sottolineano la non applicabilità a tutti i gruppi etnici, ai
diabetici con durata di malattia superiore a 10 anni o con HbA1c >8%, alle persone
con sindrome metabolica e ai diabetici con microlbuminuria. All'inizio del 2004,
così, sono state presentate alla comunità scientifica e pubblicate sul sito
dell'Istituto Superiore di Sanità le carte del
rischio cardio e cerebrovascolare
italiane, basate su 17 studi di coorte effettuati nel nostro paese dagli anni
'80 (www.cuore.iss.it). Queste carte, a prescindere dal loro valore, non possono
che confermare l'importanza del buon compenso glicometabolico ai fini della prevenzione
delle complicanze nel paziente diabetico. In particolare esiste il San Antonio Heart
Study che ha evidenziato la presenza di un trend positivo tra valori glicemici e
mortalità cardiovascolare. I soggetti nel più alto quartile di glicemia presentavano
un rischio 4,7 volte più elevato rispetto a quelli nei due quartili più bassi. In
studi condotti in Finlandia è stata documentata una correlazione lineare tra controllo
glicemico e rischio coronarico in diabetici tipo 2 di età compresa tra i 45
e i 74 anni.