Bronchiolite acuta

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• #Quali sono le cause di bronchiolite
• #Quali sono le modificazioni in corso di bronchiolite
• #Tipi particolari di bronchiolite
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da appunti del dott. Claudio Italiano

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Che cos'è la bronchiolite?

E' l'infezione acuta delle vie aeree più piccole, appunto i bronchioli, cioè quei "tubicini" respiratori di 2-3 mm che conducono 'aria verso gli alveoli. E' un'affezione  assai comune nei bambini e negli anziani.

Le cause sono molteplici e possono essere sia ambientali che microbiche. L'inquinamento atmosferico da prodotti di combustione degli idrocarburi e l'inquinamento industriale con l'emissione di gas irritanti sono responsabili, nei bambini e negli anziani, di tracheobronchite acuta.

Un quadro analogo si osserva nella cosiddetta malattia dei silos per liberazione di ossido di azoto dalla fermentazione del frumento.

La bronchiolite acuta si osserva, anche, negli operai addetti alla saldatura in seguito ad inalazione di berillio.

Quali sono le cause di bronchiolite?

Tra le possibili cause microbiche va ricordato che batteri e virus (difterite e pertosse) possono causare sia fenomeni di tracheobronchite che di bronchiolite acuta. 

 La bronchiolite si verifica ancora quando un virus entra nel sistema respiratorio e si fa strada per i bronchioli, che sono la più piccola delle vie aeree che si diramano dai bronchi fin dentro i polmoni. L'infezione virale rende i bronchi gonfi ed infiammati.

Come risultato, il muco si accumula spesso in queste vie respiratorie, e ciò  può rendere difficile far fluire l'aria liberamente attraverso i polmoni. Nei bambini più grandi e negli adulti, i segni ed i sintomi conseguenti sono generalmente lievi.

Ma i bronchioli di un neonato sono molto più stretti rispetto a quelle di un adulto e sono più facilmente intasabili, con conseguenti difficoltà di respirazione maggiori.

Il virus respiratorio sinciziale (RSV), provoca la maggior parte dei casi di bronchiolite. Il resto sono causati da altri agenti infettivi, compresi virus che causano l'influenza o il raffreddore comune.

Quali sono le modificazioni in corso di bronchiolite?

Il termine di bronchiolite comprende un insieme di lesioni che interessano le piccole vie aeree di diametro inferiore ai 2-3 mm. (bronchioli terminali o respiratori) si associano con alterazioni funzionali polmonari di tipo restrittivo, ostruttivo o miste.

Queste lesioni sono strettamente legate a condizioni cliniche più o meno specifiche per la cui diagnosi si impone una correlazione clinicopatologica. Modificazioni patologiche nelle piccole vie aeree si possono osservare in associazione a patologia primitiva dei bronchi come la bronchite cronica, le bronchiectasie e la fibrosi cistica oppure come entità distinta.

Le alterazioni istopatologiche bronchiolari includono uno spettro di modificazioni che spesso si sovrappongono e che sono rappresentate dai seguenti quadri morfologici:
- Modificazioni di tipo asmatico sono più frequentemente osservate nei piccoli bronchi, ma possono interessare anche i bronchioli. Modificazioni associate a broncopneumapatia cronica ostruttiva (bronchite ed enfisema): sono la base morfologica delle alterazioni funzionali che vanno sotto il nome di malattia delle piccole vie aeree. Le alterazioni morfologiche osservate nei bronchioli in queste condizioni sono rappresentate da flogosi cronica della parete dei bronchioli; ipertrofia del muscolo liscio della parete bronchiolare; fibrosi della parete bronchiolare con restringimento e distorsione del lume e mucostasi.
- Bronchiolite cellulare: terminologia usata per descrivere un processo infammatorio acuto, cronico o necrotizzante dei bronchioli la cui eziologia non è definibile.

La bronchiolite cellulare si può osservare in numerose condizioni che comprendono polmoniti batteriche o virali, esposizione a gas tossici, aspirazione di sostanze estranee, asma, granulomatosi di Wegener ecc.

Tipi particolari di bronchiolite

Bronchiolite follicolare

E' processo fibrosante che interessa i bronchioli terminali e respiratori, con una tipica iperplasia del tessuto linfoide associato alla mucosa bronchiale con formazione di aggregati nodulari, provvisti di voluminosi centri germinativi, che comprimono e deformano il lume bronchiolare.

La bronchiolite follicolare si associa a quattro principali categorie cliniche. Si può osservare in corso di infezione da mycoplasma pneumoniae oppure in condizioni di immunodeficienza congenita od acquista, compreso l'AIDS.

La lesione può comparire inoltre in corso di malattie del collagene, in particolare artrite reumatoide e s. di Sjogren, e si può osservare in individui di età superiore ai 50 anni con manifestazioni di reazione da ipersensibilità focale o sistemica.

 L'aspetto clinico della malattia è simile a quello osservato nella bronchiolite obliterativa, anche se la prognosi appare essere più severa soprattutto quando si presenta in soggetti giovani, quando si associa a bronchiectasie oppure ad una condizione di immunodeficienza.

Aspetti di bronchiolite follicolare si osservano inoltre nella polmonite da ipersensibilità, da cui si differenzia per la mancanza dei tipici granulomi, e nei disordini linfoproliferativi (linfomi BALT) da cui si distingue per la presenza di lesioni linfoepiteliali e per la monoclonalità degli infiltrati linfoidi.
Bronchiolite respiratoria: è lesione caratteristica dei fumatori di sigarette e si caratterizza istologicamente per un accumulo di macrofagi contenenti pigmento brunastro nel lume dei bronchioli, dei dotti alveolari e negli spazi peribronchiolari.

Reperti meno specifici sono l'infiltrato linfocitario peri-bronchiolare e la presenza di metaplasia mucipara o squamosa dell'epitelio delle piccole vie aeree. La lesione è usualmente asintomatica e rappresenta reperto incidentale in lobectomie per carcinoma.

Quando la lesione è estesa può, seppure raramente, manifestarsi con tosse, lieve dispnea ed infiltrati reticolonodulari o densità "ground glass" alla TAC (bronchiolite respiratoria associata a malattia polmonare interstiziale - RB-ILD).

Bronchiolite obliterativa

E' espressione di processi riparativi del danno bronchiolare che si osserva in diverse condizioni e può essere causata da numerosi agenti. Clinicamente, la bronchiolite obliterativa si presenta con dispnea progressiva associata a tosse. Gli effetti funzionali non sono uniformi in quanto spesso si osserva una compromissione respiratoria di tipo ostruttivo a cui si associa una componente di tipo restrittivo. Gli aspetti morfologici della bronchiolite obliterativa sono assai variabili, dipendendo dalla fase evolutiva e dalla eziologia.

Nelle fasi iniziali il quadro è dominato da una infiammazione acuta, necrosi epiteliale ed essudato infiammatorio in traluminale.

Nella fase avanzata, il lume bronchiolare può essere ristretto od obliterato per una fibrosi concentrica della sottomucosa dei bronchioli (collagenizzazione della sottomucosa) talora associata a fibrosi della avventizia bronchiolare.

L'uso di una colorazione per le fibre elastiche può essere utile ad evidenziare le strutture bronchiolari residue nelle aree cicatriziali. Il progressivo restringimento dei bronchioli causa mucostasi e bronchiolectasia a monte dell'ostruzione. Questo insieme di lesioni morfologiche prende il nome di Bronchiolite Costrittiva e si differenzia da un'altra variante, più frequente, che prende il nome di Bronchiolite Obliterativa con polipi intraluminali caratterizzata dalla presenza di strutture polipoidi fibrose (corpi di Masson) nel lume bronchiolare e talora negli alveoli vicini con quadro simile alla polmonite criptogenetica in organizzazione (COP/BOOP) nella quale il processo di organizzazione intraalveolare è più diffuso e prominente. Questi diversi aspetti morfologici possono prevalere l'uno sull'altro a seconda della diversa eziologia, per cui abbiamo che nelle forme post-infettive predominano i processi organizzativi endobronchiolari con presenza di corpi di Masson; aspetto analogo si può osservare talvolta nella artrite reumatoide e nelle forme idiopatiche. I processi di fibrosi peribronchiale prevalgono invece nelle forme immunitarie allergiche e nella bronchiolite obliterativa, che si associa ad inalazione di fumi tossici o a pneumoconiosi (asbestosi, silicosi). Un quadro analogo può essere presente anche in pazienti con artrite reumatoide con colite ulcerosa. Nella tabella sono elencate le condizioni che si possono associare alla bronchiolite obliterativa con polipi intraluminali e alla bronchiolite costrittiva. Il decorso clinico dei pazienti con bronchiolite obliterante dipende dall'estensione del danno e dalla persistenza dello stimolo patologico, potendo con ciò essere più o meno rapidamente progressivo con una mortalità a 12 anni del 50%. Nella tabella 2 sono riassunte la cause di bronchiolite obliterativa.

Cause di bronchiolite obliterativa

1. Trapianto cuore polmoni e/o midollo osseo
2. Farmaci (sali d'oro, penicillamina, metotrexate)
3. Malattie del collageno (artrite reumatoide, LES)
4. Allergia (polmonite eosinofila ecc.)
5. Infezioni (virus, mycoplasma)
6. Inalazione di tossine-fumi (Ammoniaca, Acido solforico, Acido cloridrico)
7. Pneumoconiosi (asbestosi, silicosi)
8. Varie (colite ulcerosa, fibrosi cistica, danno alveolare diffuso)
9. Idiopatiche.

La panbronchiolite diffusa costituisce un'altra variante di malattia delle piccole vie aeree; si osserva prevalentemente negli asiatici e loro discendenti con difetto immunitario associato all'antigene leucocitario umano (HLA)-BW54 o altri geni HLA situati sul cromosoma 6, con ridotte capacità di difesa del polmone alle infezioni batteriche con conseguente bronchiolite infettiva cronica persistente. Il quadro morfologico è caratterizzato da marcata bronchiolite acuta e cronica di tipo follicolare e da infiltrati interstiziali linfocitari, plasmacellulari ma soprattutto istiocitari con citoplasma schiumoso, che costituiscono l'aspetto morfologico caratterizzante la lesione.

 Essa si caratterizza per l'associazione tra l'esposizione a polveri minerali e la malattia delle piccole vie aeree con alterazioni dei bronchioli su base infiammatoria.

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