Polmoniti, quali cure

da appunti congressuali del dott. Claudio Italiano

Linee guida per il trattamento delle polmoniti HAP, VAC e HCAP

1. Gastroepato
2. Argomenti di Pneumologia
3. Le polmoniti, linee Guida
4. Infezioni ospedaliere, polmoniti acquisite in comunità
5. Il trattamento delle polmoniti
6. Polmonite acuta batterica
7. Polmoniti virali
8. La polmonite, generalità
9. Il trattamento delle polmoniti

• #Che cosa significa la sigla HAP, VAP o HCAP
• #Fattori di rischio che determinano multiresistenza batterica
• #Presenza di fattori di rischio legati a polmonite associata a cure mediche
• #Come porre diagnosi di polmonite nosocomiale 
• #Come procedere nelle cure in caso di polmonite
• #Per HAP e VAP in pazienti senza fattori di rischio per patogeni multiresistenti, a esordio precoce e con tutti i livelli di gravità
• #Per HAP e VAP ed HCAP in pazienti con patologia a esordio tardivo o fattori di rischio per patogeni multiresistenti, a tutti i livelli di gravità 
• #Link in tema di polmoniti
• #Dosaggio del trattamento antibiotico intravenoso empirico iniziale per HAP, VAP e HCAP in pazienti con patologia ad esordio tardivo o fattori di rischio per MDRP
• #Quale flow-chart devo seguire per sapere giostrami nel trattamento delle polmoniti

Che cosa significa la sigla HAP, VAP o HCAP

HAP: hospital-acquired pneumonia (polmonite nosocomiale), cioè una polmonite che un paziente ha avuto entro le 48 ore o più dal ricovero e che non fosse già in fase di incubazione al momento del ricovero.
VAP: Ventilator-associated pneumonia (Polmonite associata al ventilatore). Significa una polmonite che insorge dopo 48-72 ore dall'intubazione endotracheale di un paziente (i pazienti che necessitano di intubazione per una HAP grave devono essere trattati come i pazienti affetti da VAP)
HAP/VAP a esordio precoce: che si instaura nei primi quattro giorni di ospedalizzazione
HAP/VAP ad esordio tardivo: che si instaura dal 5° giorno di ospedalizzazione
HCAP: Healthcare-associated pneumonia (Polmonite associata a cure mediche). Significa una polmonite in pazienti ricoverati per almeno 2 giorni, nei 90 precedenti l'infezione; pazienti residenti in casa di cura o in strutture di lungodegenza; pazienti trattati recentemente con terapia antibiotica e.v., con chemioterapia o trattati per piaghe e ferite chirurgiche nei 30 giorni precedenti l'infezione; pazienti afferenti a ospedali o centri di emodialisi.

Tuttavia curare con antibiotici sempre e comunque un paziente in modo scriteriato, non è sempre la scelta giusta. Infatti esistono dei fattori di rischio per sviluppare dei batteri patogeni multiresistenti (MDPR) responsabili di polmoniti nosocomiali (HAP), polmoniti associate a cure mediche (HCAP) e polmoniti associate a ventilatore (VAP).

Fattori di rischio che determinano multiresistenza batterica

Vediamo quali sono i fattori di rischio, quelli cioè, che possono selezionare e far sviluppare infezioni multiresistenti:
- Trattamento antimicrobico nei 90 giorni precedenti;
- Ospedalizzazione attuale per 5 o più giorni;
- Alta frequenza di antibiotico-resistenza nelle comunità o nella specifica unità ospedaliera;
 

Presenza di fattori di rischio legati a polmonite associata a cure mediche

Essi sono rappresentati da:

-Ospedalizzazione per 2 o più giorni nei 90 giorni precedenti
-Residenza in una casa di cura o in residenze sanitarie assistite
-Trattamento infusionale domiciliare (inclusi antibiotici)
-Trattamento dialitico cronico nei 30 giorni precedenti
-Trattamento domiciliare delle ferite
-Presenza di un familiare con patogeno multiresistente
-Patologie o trattamento immunosoppressivo

Come porre diagnosi di polmonite nosocomiale ?

La diagnosi va fatta previo un esame radiografico del torace o tomografia del torace: se vi è la presenza alla radiografia di infiltrati polmonari nuovi o progressivi, associata ad almeno due dei tre seguenti parametri clinici:

- Temperatura corporea superiore a 38°C
- Leucocitosi oleucopenia
- Secrezioni bronchiali purulente
 

Come procedere nelle cure in caso di polmonite?

Inizia la terapia o no?

Certamente è opportuno iniziare una terapia empirica, cioè basata sull'esperienza e criteriata come vedremo appresso.
 

Diagnosi
Si effettua con:
- Aspirato endotracheale: con soglia di positività > 10 6 cfu/ml, ha una sensibilità del 76+ 9% ed una specificità dxel 75+ 28%.

- Per la diagnosi di VAP, uno striscio con colorazione di gram di un aspirato tracheale senza batteri o senza cellule infiammatorie, in un paziente la cui terapia antibiotica non è stata cambiata negli ultimi 3 giorni ha un valore predittivo negativo del 94%.

- Lavaggio broncoalveolare (BAL) : con soglia di positività di 10 4 o 10 6 cfu/ml, ha una sensibilità del 73 + 18% e specificità del 82 + 19%.
- Spazzolamento protetto: con soglia di positività > 10 3 cfu/ml, ha sensibilità del 66 + 19% e specificità del 90 + 15%.
Trattamento
 

Il trattamento deve essere effettuato al più presto, empiricamente, endovena, e poi è possibile una terapia orale/enterale.

I chinoloni, sia per bocca che per vena, hanno la stessa biodisponibilità.

Per HAP e VAP in pazienti senza fattori di rischio per patogeni multiresistenti, a esodio precoce e con tutti i livelli di gravità

Patogeni potenziali
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphyloccus aureus meticillino-sensibile
Bacilli enterici gram-negativi antibiotico-sensibili
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter species
Proteus species
Serratia marcescens
Terapia  consigliata: Ceftriaxone o Levofloxacina, moxifloxacina o Ciprofloxacina o Ampicillina/sulbactam o Ertapenem

Per HAP e VAP ed HCAP in pazienti con patologia a esordio tardivo o fattori di rischio per patogeni multiresistenti, a tutti i livelli di gravità - tab 2

Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae (ESBL) cioè produttore di beta lattamasi ad ampio spretto
Acinetobacter species
Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA)
Legionella pneumophila

Terapia consigliata: Cefalosporina antipseudomonas (cefepime,ceftazidime) o carbapenemico antipseudomonas (imipenem o meropenem) o beta-lattamici/inibitori betalattamasi (piperacillina-tazobactam) + fluorochinolone antipseudomonas (ciprofloxacina o levofloxacina) , aminoglicoside (amikacina, gentamicina o tobramicina) + linezolid o vancomicina

Dosaggio del trattamento antibiotico intravenoso empirico iniziale per HAP, VAP e HCAP in pazienti con patologia ad esordio tardivo o fattori di rischio per MDRP- tab 3

cefalosporine antipseudomonas
cefepime: 1-2 g ogni 8-12 ore
ceftazidime: 2 g ogni 8 ore
carbapenemici
imipenem, meropenem: 500 mg ogni 6 ore o 1 g ogni 8 ore , 1 g ogni 8 ore
beta-lattamici/inibitori beta-lattamasi
piperacillina-tazobactam: 4-5 g ogni 6 ore
aminoglicosidi :7 mg/kg/die
gentamicina: 7 mg/kg/die
tobramicina, amikacina 20 mg/kg/die
chinoloni antipseudomonas
levofloxacina: 750 mg/die ciprofloxacina: 400 mg ogni 8 ore
vancomicina: 15 mg/kg ogni 12 ore
linezolid: 600 mg ogni 12 ore
 

Quale flow-chart devo seguire per sapere giostrami nel trattamento delle polmoniti?

In caso di sospetto di HAP, VAP, HCAP occorre prelevare un campione di secreto dalle basse vie respiratorie LRT per l'analisi microbiologica; se il campione non dà esito o nelle more, iniziare sempre una cura antibiotica empirica come sopra specificato.

Nel frattempo le colture vanno controllate e la risposta clinica del paziente (temperatura, conta leucocitaria, saturazione e funzione d'organo).

Se vi è un miglioramento clinico e la coltura è negativa si può considerare di sospendere la cura antibiotica. Se la coltura è positiva, scalare la terapia antibiotica e trattare in maniera specifica per 7-8 giorni.

La terapia antibiotica si inizia a spettro limitato se non si sospettano germi multiresistenti.

Viceversa, se il paziente, per esempio, è stato ospedalizzato, se è defedato e quant'altro, si preferisce impiegare una terapia empirica ad ampio spettro, sempre in attesa di riscontro di laboratorio.