L'anatomia patologica della ipertensione polmonare primitiva

cfr anche Il paziente respiratorio

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Noi sappiamo che esiste una circolazione ematica sistemica, cioè dell'organismo, dove il cuore nella sua parte di sinistra (Ventricolo sinistro) provvede a spingere una colonna di sangue in tutto il corpo, lavorando a pressioni di 120-150 mmHg, mentre il piccolo circolo, o quello il circuito polmonare, è un circuito in cui il cuore destro spinge il sangue venoso nel polmone per farlo ossigenare ma lavora con basse pressioni. Per tale ragione il ventricolo sinistro è più sviluppato rispetto al ventricolo destro. Nella condizione in cui il circolo destro si implementa nel suo aspetto tensivo, il cuore di destra va incontro ad una patologia detta "cuore polmonare" e si ipertrofizza, fino ad andare incontro a scompenso cardiaco destro.

Si parla di ipertensione polmonare quando la pressione sisto-diastolica nell'arteria polmonare è superiore a 30/15 mm Hg, oppure quando la pressione media è superiore a 25 mm Hg. Nella maggior parte dei casi l'ipertensione è secondaria ad una patologia polmonare (in genere broncopnemopatie croniche) o cardiaca (in genere valvulopatie mitraliche severe) e solo in una minima percentuale dì casi la causa non è evidente.

Nel 1999, la WHO ha proposto una nuova classificazione dell'ipertensione polmonare sulla base degli aspetti clinici, epidemiologici e patologici, suggerendo inoltre d i utilizzare il grading istologico di Heath e Edwards solo per le forme di ipertensione polmonare associate a cardiopatie congenite. L'Ipertensione Polmonare Arteriosa può presentarsi come:

- (A) forma primitiva, sporadica o familiare, a causa non nota; oppure essere associata ad altre condizioni

-(B), ipertensione polmonare arteriosa secondaria.

Gli aspetti istologici della ipertensione polmonare arteriosa possono mostrare uno spettro di alterazioni che includono l'ipertrofia della tonaca media, la fibrosi intimale, le lesioni plessiformi, le lesioni dilatative e la vasculìte. L'ipertrofia della tonaca media delle arterie muscolari polmonari rappresenta la prima e più diffusa lesione nella arteriopatia ipertensiva. L'ispessimento della media, dovuto sia ad iperplasia che ipertrofia delle cellule muscolari lisce, si determina con metodo morfometrico, e viene espresso come "percentuale del diametro vascolare esterno". Nell'adulto, i valori normali della tonaca media vanno dal 3% al 7%; uno spessore superiore al 7% è considerato indicativo di ipertrofia della tonaca media. Cellule muscolari lisce si estendono perifericamente ai rami arteriolari intraacinari, originariamente privi di componente muscolare, producendo il fenomeno noto come muscolarizzazione delle arteriole (Grado I sec. Heath-Edwards). Col perdurare dello stato ipertensivo, all'ipertrofia della media si assommano modificazioni intimali, che consistono dapprima nella proliferazione cellulare (Grado II) nell'intima delle arterie muscolari. Le cellule proliferanti, che mostrano caratteri ultrastrutturali sia delle cellule muscolari lisce ben differenziate che dei miofibroblasti, possono causare considerevole restringimento del lume vascolare (ispessimento mtimale cellulato). Con il graduale deposito di collageno e di fibre elastiche, l'ispessimento intimale cellulato si trasforma in uno strato di fibrosi lamellare concentrica che tende ad obliterare il lume arterioso. Questo aspetto, definito come fibrosi intimale laminare concentrica, è l'aspetto patognomonico della ipertensione polmonare arteriosa primaria,
soprattutto se presente in numerose arterie e corrisponde al grado III del sistema di grading di Heath-Edwards. Come l'ipertrofia della tonaca media, anche l'entità della stenosi del lume vascolare può essere valutata morfometricamente; essa viene espressa come percentuale del diametro interno del vaso. Le lesioni avanzate più severe della malattia vascolare polmonare ipertensiva sono costituite da:
a) emorragie parenchimali;
b) sviluppo di lesioni dilatative semplici caratterizzate da vasi arteriosi dilatati, a parete sottile (rami arteriosi simil-venosi). Questi vasi dilatati si distribuiscono talora attorno ad una arteria a parete ispessita dando luogo ad un aspetto simil angiomatoso (lesione angiomatosa);
c) lesioni plessiformi con aree di dilatazione segmentarla per distruzione della parete vasale, con perdita della tonaca media e della lamina elastica.
Nelle zone dilatate si sviluppano talora canali vascolari per cui la lesione assume un aspetto glomeruloide;
d) la necrosi fìbrinoide e l'arterite sono lesioni che si osservano nell'ipertensione severa. La necrosi fibrinoide interessa usualmente la tonaca media delle arterie di diametro inferiore ai 100 micron, mentre l'arterite necrotizzante si osserva in vasi più grandi con infiltrato infiammatorio esteso a tutta la parete. Questa sequenza di alterazioni morfologiche sono incluse nei gradi IV, V e V I di Heath-Edwards. Alle modificazioni arteriose descritte si devono aggiungere altre lesioni vascolari, che includono la "arterializzazione" delle vene, le trombosi vasali arteriose e la presenza nello spessore dell'intima delle arterie muscolari di fasci longitudinali di cellule muscolari lisce. Le lesioni vascolari descritte sono classificate secondo il sistema di grading di Heath-Edwards, il quale è di grande utilità nella valutazione della possibile reversibilità delle lesioni vascolari polmonari associate a cardiopatie congenite. I n generale, l'ipertrofia della tonaca media appare regredire completamente, anche se una ipertrofia severa può creare dei problemi durante o subito dopo l'intervento chirurgico a causa di una improvvisa vasocostrizione.
Potenzialmente e completamente reversibile appare essere la proliferazione intimale cellulare, mentre l'ispessimento intimale fibroso è considerato reversibile solo quando è di lieve entità, con modica riduzione del lume; quando la lesione è severa, con stenosi diffusa e marcata, è considerata irreversibile e in grado di evolvere anche dopo la rimozione delle eventuali cause ipertensive. Una prognosi severa è associata alla necrosi fibrinoide e alle lesioni dilatative e plessiformi.

Diagnosi di ipertensione

cfr > ipertensione polmonare:diagnostica

La diagnosi di ipertensione polmonare primitiva può essere formulata solo dopo aver escluso altre possibili cause e si basa usualmente sui dati funzionali polmonari, l'ecocardiografia, la cateterizzazione cardiaca completa, l'angiografia polmonare e la sierologia immunitaria e non richiede in genere conferma istologica. Sebbene la causa sia sconosciuta, si suppone che l'evento scatenante consista in un meccanismo di vasocostrizione mediato da fattori tumorali, genetici e/o autoimmuni, associato probabilmente ad una disfunzione dell'endotelio. La malattia si può manifestare in tutte le fasce di età anche se prevale nei giovani adulti (età media 23 anni) di sesso femminile. Clinicamente, presenta dispnea da sforzo e talora sincopi; occasionalmente si associa a LES.
I quadri dell'ipertensione polmonare secondaria comprendono:


Ipertensione polmonare venosa

E' correlata a diminuito ritorno venoso all'atrio sinistro e può essere dovuta ad una ostruzione funzionale (insufficienza valvolare o miocardica) o fisica (stenosi valvolare mitralica o aortica, ostruzione vene polmonari maggiori da neoplasie mediastiniche e/o da mediastinite sclerosante). Istologicamente, le lesioni patognomoniche si osservano a carico delle vene che mostrano un'ipertrofia della tonaca media, in cui le fibre elastiche si condensano a formare un'evidente lamina elastica intema ed esterna (processo di arterializzazione).
Nelle fasi avanzate si associa fibrosi interstiziale con emosiderosi, ectasia dei vasi linfatici ed alterazioni delle arterie polmonari, mai tuttavia di tipo plessogenico. La malattia veno-occlusiva polmonare è una rara forma di ipertensione polmonare venosa, ad eziologia non nota, che si manifesta clinicamente con emottisi, dispnea e talora infiltrati parenterali sono riportati nei casi di morte improvvisa.
Compare in prevalenza in giovani adolescenti, senza prevalenza di sesso, mentre negli adulti si presenta più spesso nei maschi. Microscopicamente, la malattia veno-occlusiva è caratterizzata da una sclerosi obliterativa delle vene polmonari miraparenchimali, con ipertrofia della media ed associata emosiderosi intraalveolare, talora prominente. Le arterie polmonari possono essere interessate secondariamente e mostrare ispessimento della media e dell'intima e, più raramente, lesioni trombotiche. Questa condizione ha decorso clinico severo con mortalità del 70% a 6 mesi (Fig. 90).
 

Ipertensione polmonare associata a malattie polmonari o ad ipossia.

 L'ipossia alveolare rappresenta un potente stimolo alla vasocostrizione polmonare, i l cui meccanismo non è noto anche se è stato ipotizzato un coinvolgimento delle cellule neuroendocrine polmonari. Le alterazioni istologiche correlate all'ipossia, caratterizzate da ipertrofia della media e da sviluppo di cellule muscolari lisce longitudinali nell'intima delle arterie, si possono osservare in polmoni di popolazioni che vivono ad elevate altitudini, in pazienti con malattie polmonari ostruttive croniche, in obesi e nella sindrome di Pickwick. Gli effetti combinati della ipossia e della obliterazione del letto vascolare periferico giocano un ruolo importante nella genesi dell'ipertensione polmonare nella fibrosi polmonare. Istologicamente si osserva una ipertrofia della media con fibre muscolari longitudinali intimali ed un ispessimento fibroso eccentrico dell'intima delle arterie.

Ipertensione polmonare da malattia tromboembolica


L'embolia polmonare ricorrente con occlusione delle arterie muscolari periferiche e delle arteriole può causare ipertensione polmonare.Le caratteristiche istologiche della ipertensione polmonare trombo-embolica includono la presenza di ispessimento fibroso eccentrico intimale e di setti fibrosi mtimali, espressione d i trombi organizzati.
Quasi costantemente si associa una lieve ipertrofia della media, raramente una lesione di tipo plessogenico. Cause meno comuni di embolizzazione sono rappresentate da emboli tumorali (mixoma, epatocarcinoma ecc.), emboli di materiale estraneo. Trombosi in situ o una anemia falciforme possono causare ipertensione polmonare, la quale è spesso causa di morte nei soggetti con anemia

Ipertensione polmonare secondaria e lesioni dei vasi polmonari

 Lesioni infiammatorie delle arterie sotto forma d i arterite granulomatosa si possono osservare nella schistosomiasi, in cui le uova   possono causare uria ostruzione meccanica arteriosa con conseguente reazione allergica, fibrosante,oppure in caso di emboli d i talco o cellulosa nei tossicodipendenti. In questi casi si osserva nella parete vasaio e nei setti alveolari adiacenti una reazione granulomatosa da corpo estraneo. Anomalie congenite dei vasi intraparenchimali, in forma dì difetti della tonaca media o di "mai allineamento" delle vene, costituiscono rare cause di ipertensione polmonare.
Nel primo caso i l disordine è caratterizzato da un difetto focale, verosimilmente congenito, della media delle arterie; nel secondo le vene, usualmente distribuite nei serti interlobulari, sono dislocate in vicinanza dei bronchi e delle arterie polmonari . La proliferazione angiornatoso interstiziale, peribronchiolare e perivenulare, di vasi capillari (emangiomatosi capillare polmonare) con ostruzione delle venule può manifestarsi con un quadro di ipertensione polmonare del tutto simile a quello osservato nella malattia veno-occlusiva.
• Altre cause di ipertensione polmonare includono forme di epatopatia cronica che si possono assodare a lesioni di tipo plessiforme. La causa non è nota; microemboli dal sistema venoso portale o l'azione
di sostanze vasoattivo non metabolizzate dal fegato sono i possibili meccanismi patogenetici.
Alcuni farmaci (contraccettivi orali e anunorex) sono stati associati ad ipertensione polmonare, così come l'ingestione di sostanze tossiche.

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