Polmoniti batteriche acute

cfr anche Il paziente respiratorio

(cfr anche il link correlato Le polmoniti   Le polmoniti_linee_guida)


I processi infiammatori del polmone rappresentano ancora le affezioni di più comune osservazione tra le cause di morte, spesso come evento terminale di processi sistemici debilitanti. Sebbene la classificazione delle polmoniti, basata sulla distribuzione alveolare o interstiziale,  l'inquadramento è generalmente eziologico. In pratica clinica, si distinguono polmoniti batteriche o virali, o atipiche, perchè radiologicamente il quadro non è eclatante, mentre la clinica è importante: dispnea, febbre, broncospasmo, scarsa saturazione ecc.

Dal punto di vista tecnico e pratico, distinguiamo la provenienza del paziente, se cioè esso è stato o meno ricoverato in ospedale, se proviene dalla comunità, se per la prima volta viene in pronto soccorso, o peggio, se è stato intubato e trattato con ventilazione invasiva in rianimazione, ai fini del trattamento stesso del paziente e della gravità del quadro clinico. Secondo questi criteri abbiamo:

HAP: hospital-acquired pneumonia (polmonite nosocomiale), cioè una polmonite che un paziente ha avuto entro le 48 ore o più dal ricovero e che non fosse già in fase di incubazione al momento del ricovero.
VAP: Ventilator-associated pneumonia (Polmonite associata al ventilatore). Significa una polmonite che insorge dopo 48-72 ore dall’intubazione endotracheale di un paziente (i pazienti che necessitano di intubazione per una HAP grave devono essere trattati come i pazienti affetti da VAP)
HAP/VAP a esordio precoce: che si instaura nei primi quattro giorni di ospedalizzazione
HAP/VAP ad esordio tardivo: che si instaura dal 5° giorno di ospedalizzazione
HCAP: Healthcare-associated pneumonia (Polmonite associata a cure mediche).

Scansione TAC polmone che documenta in basso a destra, ma in realtà al lobo inferiore sinistro, un'area di polmonite lobare in soggetto con sindrome mieloproliferativa, immunodepresso

Stesso paziente ma RX del torace che documenta versamento  pleurico, in sede basale a sinistra, cui si associa esteso addesamento parenchimale nei campi medio e inferiore omolaterale

Eziologia

Le polmoniti batteriche sono comuni nella popolazione generale, in particolare nelle persone più anziane con malattie polmonari croniche o in soggetti immunocompromessi. Circa quattro milioni di casi sono registrati annualmente di cui il 20% richiede l'ospedalizzazione. Le polmoniti batteriche acquisite sono associate ad una mortalità pari all' 1%, che aumenta al 20% nei soggetti ricoverati per la malattia.
Diversi studi epidemiologici indicano che lo streptococco pneumoniae è la causa prevalente delle polmoniti batteriche, seguito dall'hemophilus influenzae e dal mycoplasma pneumoniae. Altri agenti batterici comuni includono la chlamydia pneumoniae, gli stafilococchi, lo streptococco pyogenes, la legionella ed altri batteri gram negativi quali lo pseudomonas, la neisseria meningitidis e la moraxella catarrhalis.
Gli stessi organismi sono responsabili sia delle infezioni extra-ospedaliere che ospedaliere. Lo streptococco pneumoniae, la legionella, l'hemophilus influenzae, lo pseudomonas e gli enterobatteri Gram negativi sono tuttavia i principali agenti causali delle polmoniti batteriche osservate nelle Unità di Terapia Intensiva. Anche tra i soggetti HIV positivi, lo streptococco pneumoniae è la causa principale di polmonite batterica seguito dall'hemophilus influenzae, dallo stafilococco aureus, lo streptococco, la moraxella catarrhalis e la klebsiella pneumoniae.

Criteri clinici per la gravità del quadro

Il paziente è febbrile? La sua temperatura supera 38,5 e giunge fino a 39-40°? Allora penso che il paziente è grave. Controllare la leucocitosi all'emocromo, se superiore, per esempio a 11.000-13.000 GB, controllare le secrezioni se presenti, controllare la ventilazione del polmone e la saturazione e la radiografia del torace, se appaiono plurime aree addensate, se esistono versamenti; vautare l'aspetto emodinamico, le patologie cardiache, le ischemie del miocardo, il movimento degli enzimi miocardiospecifici di lesione, se presenti, e/o le modifiche elettrocardiografiche. E' indicato controllare la saturazione in O2 ed i valori dell'indagine emogasanalitica, se sussiste ipossiemia ed ipercapnia, allora attenzionare il caso e monitorare nel tempo i gas respiratori. Non è possibile nel paziente ipercapnico trattare con ossigenoterapia con occhiali: fino a valori di pCO2 di 60 mmHg è opportuno impiegare ventimask; superati questi valori ragionare se è indicata la ventilazione non invasiva con B-level.  Richiedere un esame colturale delle secrezioni e/o un broncoaspirato, per addivenire alla natura dell'affezione ed al suo agente responsabile.

L'approccio diagnostico ai pazienti con polmonite batterica comprende la valutazione clinica, seguita da indagini radiologiche e microbiologiche. Queste ultime sono particolarmente importanti anche se solo nel 50-70% sono in grado di confermare la diagnosi microbiologica dell'infezione. I test microbiologici includono l'esame citologico dell'escreato o dell'aspirato tracheo-polmonare oltre agli esami colturali.
L'esame dell'escreato può non essere in grado di individuare l'agente infettante, sia perché circa il 30% dei pazienti non è in grado di raccogliere campioni adeguati di escreato, sia perché molti hanno assunto antibiotici. Un risultato migliore si ottiene con l'esame dell'aspirato tracheobronchiale e polmonare che consente di individuare l'agente causale nel 65% dei casi. Anche con questo metodo, pregresse terapie antibiotiche incidono negativamente nella dimostrazione del microrganismo. In genere, la diagnosi citologica di polmonite batterica su escreato o aspirato si suggerisce quando, in un campo microscopico a piccolo ingrandimento, vi sia la presenza di più di 25 neutrofili e di meno di 10 cellule epiteliali. La diagnosi definitiva va posta tuttavia solo con la dimostrazione del microrganismo nel materiale citologico. Se l'ematossilina eosina consente di dimostrare la presenza di inclusi virali nucleari, di funghi o di protozoi, le colorazioni, speciali sono di grande aiuto nel confermare la diagnosi della maggior parte delle infezioni batteriche. In particolare, la colorazione di Gram consente di differenziare ì batteri Gram positivi da quelli Gram negativi; il Gram modificato secondo Brown-Hopps è ottimo per evidenziare batteri Gram negativi e ricketsiae. Colorazioni con alcol-acido (Ziehl-Neelsen, Coates-Fite e Fite-Farraco) sono utili per il micobatterio tubercolosis e i micobat-teri atipici, il micobatterio della lebbra, la nocardia e il rodococco, germi che resistono al trattamento "alcol-acido". L'identificazione di alcuni batteri può richiedere l'uso delle colture, di metodi di immuno-colorazione o di immunofluorescenza, di tecniche di biologia molecolare con PCR, immunoassay, -ELISA e, nei casi difficili, della microscopia elettronica. Sebbene ogni microorganismo possa causare una polmonite, qui vengono considerate solo le malattie che rivestono un preciso interesse clinico ed epidemiologico, in base alla loro distribuzione anatomica, la polmonite lobare e la polmonite lobulare o broncopolmonite.
 

Terapia.

E' sempre altamente specifica nei casi di pazienti che hanno avuto contatti con strutture ospedaliere, o, peggio, in quelli che provengono dalla rianimazione. Esistono precise linee guida. In genere si può impiegare una cefalosporina di ultima generazione, va bene il ceftriaxone, meglio se associato ad un macrolide. Talora si può impiegare la piperacillina -tabobactam. Nelle forme insorte a domicilio, si inizia, piuttosto, ad impiegare un chinolone o una cefalosporina per os. Il paziente va sempre inquadrato con attenzione, a seconda della clinica.

Vedi anche
Le polmoniti_linee_guida
 

indice argomenti sulle pneumopatie