cfr anche Il paziente respiratorio
I processi infiammatori del polmone rappresentano ancora le affezioni di pi ù comune osservazione tra le cause di morte, spesso come evento terminale di processi sistemici debilitanti.
Sebbene la classificazione delle polmoniti, basata sulla distribuzione alveolare o interstiziale, l'inquadramento è generalmente eziologico. In pratica clinica, si distinguono polmoniti batteriche o virali, o atipiche, perch è radiologicamente il quadro non è eclatante, mentre la clinica è importante: dispnea, febbre, broncospasmo, scarsa saturazione ecc.
Dal punto di vista tecnico e pratico, distinguiamo la provenienza del paziente, se cio è esso è stato o meno ricoverato in ospedale, se proviene dalla comunit à, se per la prima volta viene in pronto soccorso, o peggio, se è stato intubato e trattato con ventilazione invasiva in rianimazione, ai fini del trattamento stesso del paziente e della gravit à del quadro clinico.
Secondo questi criteri abbiamo:
HAP: hospital-acquired pneumonia (polmonite nosocomiale), cio è una
polmonite che un paziente ha avuto entro le 48 ore o pi ù dal ricovero e che non
fosse gi à in fase di incubazione al momento del ricovero.
VAP: Ventilator-associated pneumonia (Polmonite associata al ventilatore).
Significa una polmonite che insorge dopo 48-72 ore dall'intubazione endotracheale
di un paziente (i pazienti che necessitano di intubazione per una HAP grave devono
essere trattati come i pazienti affetti da VAP)
HAP/VAP a esordio precoce: che si instaura nei primi quattro giorni
di ospedalizzazione
HAP/VAP ad esordio tardivo: che si instaura dal 5 ° giorno di ospedalizzazione
HCAP: Healthcare-associated pneumonia (Polmonite associata a cure
mediche).
Scansione TAC polmone che documenta in basso a destra, ma in realt à al lobo inferiore sinistro, un'area di polmonite lobare in soggetto con sindrome mieloproliferativa, immunodepresso |
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Stesso paziente ma RX del torace che documenta versamento pleurico, in sede basale a sinistra, cui si associa esteso addesamento parenchimale nei campi medio e inferiore omolaterale |
Le polmoniti batteriche sono comuni nella popolazione generale, in particolare nelle persone pi ù anziane con malattie polmonari croniche o in soggetti immunocompromessi. Circa quattro milioni di casi sono registrati annualmente di cui il 20% richiede l'ospedalizzazione.
Le polmoniti batteriche acquisite sono
associate ad una mortalit à pari all' 1%, che aumenta al 20% nei soggetti
ricoverati per la malattia.
Diversi studi epidemiologici indicano che lo streptococco pneumoniae è la causa
prevalente delle polmoniti batteriche, seguito dall'hemophilus influenzae e dal mycoplasma pneumoniae. Altri agenti batterici comuni includono la chlamydia
pneumoniae, gli stafilococchi, lo streptococco pyogenes, la legionella ed altri
batteri gram negativi quali lo pseudomonas, la neisseria meningitidis e la
moraxella catarrhalis.
Gli stessi organismi sono responsabili sia delle infezioni extra-ospedaliere che
ospedaliere. Lo streptococco pneumoniae, la legionella, l'hemophilus influenzae,
lo pseudomonas e gli enterobatteri Gram negativi sono tuttavia i principali
agenti causali delle polmoniti batteriche osservate nelle Unit à di Terapia
Intensiva. Anche tra i soggetti HIV positivi, lo streptococco pneumoniae è la
causa principale di polmonite batterica seguito dall'hemophilus influenzae,
dallo stafilococco aureus, lo streptococco, la moraxella catarrhalis e la
klebsiella pneumoniae.
Il paziente è febbrile? La sua temperatura supera 38,5 e giunge fino a 39-40 °? Allora penso che il paziente è grave. Controllare la leucocitosi all'emocromo, se superiore, per esempio a 11.000-13.000 GB, controllare le secrezioni se presenti, controllare la ventilazione del polmone e la saturazione e la radiografia del torace, se appaiono plurime aree addensate, se esistono versamenti; valutare l'aspetto emodinamico, le patologie cardiache, le ischemie del miocardo, il movimento degli enzimi miocardiospecifici di lesione, se presenti, e/o le modifiche elettrocardiografiche.
E' indicato controllare la saturazione in O2 ed i valori dell'indagine emogasanalitica, se sussiste ipossiemia ed ipercapnia, allora attenzionare il caso e monitorare nel tempo i gas respiratori.
Non è possibile nel paziente ipercapnico trattare con ossigenoterapia con occhiali: fino a valori di pCO2 di 60 mmHg è opportuno impiegare ventimask; superati questi valori ragionare se è indicata la ventilazione non invasiva con bilevel. Richiedere un esame colturale delle secrezioni e/o un broncoaspirato, per addivenire alla natura dell'affezione ed al suo agente responsabile.
L'approccio diagnostico ai pazienti con polmonite batterica comprende la valutazione clinica, seguita da indagini radiologiche e microbiologiche. Queste ultime sono particolarmente importanti anche se solo nel 50-70% sono in grado di confermare la diagnosi microbiologica dell'infezione.
I test microbiologici
includono l'esame citologico dell'escreato o dell'aspirato tracheo-polmonare
oltre agli esami colturali.
L'esame dell'escreato pu ò non essere in grado di individuare l'agente
infettante, sia perch é circa il 30% dei pazienti non è in grado di raccogliere
campioni adeguati di escreato, sia perch é molti hanno assunto antibiotici.
Un risultato migliore si ottiene con l'esame dell'aspirato tracheobronchiale e polmonare che consente di individuare l'agente causale nel 65% dei casi. Anche con questo metodo, pregresse terapie antibiotiche incidono negativamente nella dimostrazione del microrganismo. In genere, la diagnosi citologica di polmonite batterica su escreato o aspirato si suggerisce quando, in un campo microscopico a piccolo ingrandimento, vi sia la presenza di pi ù di 25 neutrofili e di meno di 10 cellule epiteliali.
La diagnosi definitiva va posta tuttavia solo con la dimostrazione del microrganismo nel materiale citologico. Se l'ematossilina eosina consente di dimostrare la presenza di inclusi virali nucleari, di funghi o di protozoi, le colorazioni, speciali sono di grande aiuto nel confermare la diagnosi della maggior parte delle infezioni batteriche. In particolare, la colorazione di Gram consente di differenziare i batteri Gram positivi da quelli Gram negativi; il Gram modificato secondo Brown-Hopps è ottimo per evidenziare batteri Gram negativi e ricketsiae.
Colorazioni con alcol-acido (Ziehl-Neelsen,
Coates-Fite e Fite-Farraco) sono utili per il micobatterio tubercolosis e i
micobat-teri atipici, il micobatterio della lebbra, la nocardia e il rodococco,
germi che resistono al trattamento "alcol-acido". L'identificazione di alcuni
batteri pu ò richiedere l'uso delle colture, di metodi di immuno-colorazione o di
immunofluorescenza, di tecniche di biologia molecolare con PCR, immunoassay,
ELISA e, nei casi difficili, della microscopia elettronica.
Sebbene ogni microorganismo possa causare una polmonite, qui vengono considerate
solo le malattie che rivestono un preciso interesse clinico ed epidemiologico,
in base alla loro distribuzione anatomica, la polmonite lobare e la polmonite
lobulare o broncopolmonite.
E' sempre altamente specifica nei casi di pazienti che hanno avuto contatti con strutture ospedaliere, o, peggio, in quelli che provengono dalla rianimazione.
Esistono precise linee guida.
In genere si pu ò impiegare una cefalosporina di ultima generazione, va bene il ceftriaxone, meglio se associato ad un macrolide.
Nei casi pi ù severi si pu ò impiegare la piperacillina-tazobactam.
Nelle forme insorte a domicilio, comunque, si inizia il trattamento impiegando un chinolone o una cefalosporina per os.
Il paziente va sempre trattato con attenzione, a seconda della clinica e tenendo conto della sua provenienza, se per esempio è un paziente che è stato intubato (!), se la polmonite insorge dopo la dimissione da un ricovero ospedaliero (!).
In tutti questi casi, occorre applicare una buona pratica, rifacendosi alle ultime linee guida internazionali, tenuto conto che gli antibiotici diventano sempre pi ù inefficaci.
Per approfondire il tema della cura delle polmoniti >> Le polmoniti