Polmonite pneumococcica

Clinica.

È tipico della polmonite pneumococcica presentarsi improvvisamente con brividi e febbre elevata (39 °C-40 °C o più). Poco dopo, o anche come sintomo iniziale, si manifesta un dolore pneumococco

all'inspirazione profonda. Questo indica il coinvolgimento della pleura. Successivamente il sintomo più rilevante è la tosse. È caratteristico che questa sia accompagnata da espettorato ematico o rugginoso. Durante la fase febbrile il paziente presenta un'importante astenia e un grave malessere generale. È frequente osservare la comparsa di un herpes labiale. Compaiono anche tachicardia ed un respiro superficiale come difesa del polmone malato. L'assenza di dilatazione toracica durante la fase inspiratoria può suggerire la sede della polmonite.
Di regola la polmonite pneumococcica è limitata ad un lobo o ad un segmento. Sono colpiti più frequentemente i lobi inferiore e medio.

Anatomia patologica

I pneumococchi di solito raggiungono i polmoni per via inalatoria o per aspirazione. Si localizzano nei bronchioli, proliferano e danno origine a un processo infiammatorio che inizia negli spazi alveolari con l'essudazione di un liquido ricco di proteine. I fluidi agiscono come terreno di coltura per i batteri e facilitano la disseminazione agli alveoli vicini, causando tipicamente una polmonite lobare. La congestione è il primo stadio della polmonite lobare, caratterizzata da massiva essudazione sierosa, congestione vascolare e rapida proliferazione batterica. Lo stadio successivo viene denominato epatizzazione rossa, riferendosi all'aspetto simil-epatico del polmone addensato: gli alveoli si riempiono di polimorfonucleati, compare uno stato di congestione vascolare e lo stravaso di globuli rossi causa una colorazione rossastra all'esame macroscopico. Lo stadio successivo è rappresentato dall'epatizzazione grigia, in cui un accumulo di fibrina si associa ai Globuli Bianchi e ai Globuli Rosi in varie fasi di disintegrazione e gli spazi alveolari sono ripieni di essudato infiammatorio. Lo stadio finale è rappresentato dalla risoluzione, caratterizzata dal riassorbimento dell'essudato.

Diagnosi.

All'auscultazione si reperta una riduzione del murmure vescicolare, un soffio bronchiale, un fremito vocale e dei grossolani crepitìi (crepitatio indux). Spesso sono udibili degli sfregamenti pleurici. Solitamente compare anche una relativa distensione addominale. Agli esami ematochimici è presente leucocitosi (15.000-40.000/mm3) con deviazione della formula a sinistra. Lo striscio dell'espettorato, colorato con il metodo Gram, mostra numerosi polimorfonucleati e diplococchi Gram-positivi. Quando la polmonite inizia a guarire, al posto del soffio bronchiale e dei grossolani crepitii, sono udibili fini crepitii (crepitatio redux). Nelle settimane successive, alla radiografia del torace l'infiltrato si riduce progressivamente. Per una risoluzione completa deve passare un certo periodo. Il decorso clinico classico fino a qui descritto può essere accorciato da un appropriato trattamento antibiotico; questo può anche portare a non osservare tutte le fasi.

Rx torace: polmonite lobare

Terapia.

La somministrazione di penicillina può dare come risultato un evidente miglioramento nelle prime 24 ore; la febbre invece persiste per molti giorni. Una mancata risoluzione dovrebbe far pensare alla possi bilità di un'ostruzione bronchiale dovuta ad un tumore. Nonostante ciò, anche in assenza di lesioni bronchiali, l'immagine radiologica si normalizza mollo lentamente, specialmente nei casi in cui c'è un coinvolgimento del lobo superiore destro. Per i ceppi penicillino-sensibili di S. pneumoniae, la penicillina G è il farmaco di scelta; i pazienti che non sono in gravi condizioni possono essere trattati con penicillina G o V alla dose di 250-500 mg PO q 6 h. Il dosaggio raccomandato per il trattamento parenterale di polmoniti pneumococciche non complicate è la penicillina G in soluzione acquosa 500000-2 milioni U EV q 4-6 h.
Circa il 25% dei ceppi di S. pneumoniae è penicillino-resistente.La maggior parte dei ceppi resistenti risponde ad alte dosi di penicillina, di cefotaxime o di ceftriaxone. I chinolonici più recenti (la levofloxacina, la sparfloxacina, la grepafloxacina e la trovafloxacina) sono la terapia da preferire per i ceppi penicillino-resistenti e da usare come alternativa alla penicillina per i ceppi penicillino-sensibili. La vancomicina, il solo farmaco costantemente efficace, è attiva su tutti i ceppi di S. pneumoniae e può essere preferibile per i pazienti molto gravi in aree con alte percentuali di resistenza. La maggior parte delle cefalosporine di terza generazione, a parte il cefotaxime e il ceftizoxime, è relativamente inattiva contro lo S. pneumoniae.

Complicanze

Nella polmonite pneumococcica le complicanze si possono verificare presto o in qualsiasi momento del decorso della malattia. Come con seguenza di un coinvolgimento della pleura sovrastante all'area del polmone interessato possono determinare piccoli versamenti pleurici sterili. Talvolta, soprattutto nei pazienti alcolisti, il versamento contieni microorganismi e può dare luogo ad un empiemi pleurico. In questi casi, per stabilire la diagnosi è necessaria una toracentesi; un drenaggio dell'empiema è richiesto per limitare il processo infettivo e per prevenire una malattia respiratoria restrittiva. Se l'infezione si estende per contiguità attraverso lo spazio pleurico o per via ematica, e arriva al pericardio, si può avere una pericardite purulenta. La pericardite, così come endocardite batterica acuta, city solitamente coinvolge la valvola aortica, dopo l'introduzione della terapia antibiotica è diventata complicanza rara. Una complicanza ancora più rara è l'ascesso intrapolmonare. Può essere provocato da pneumococchi coi una capsula non fagocitabile, ma più spesso è legati ad una superinfezione batterica da stafilococco aureo o da Klebsiella pneumoniae o ad una ostruzioni bronchiale meccanica. In circa il 30% delle polmoniti pneumococciche ha una batteriemia che può provocare infezioni metastatiche, tra le quali la più frequente è la meningite pneumococcica. Questa deve essere sospettata in tutti i casi in cui è presente un grave malessere generale con alterazioni neurologiche. Altre complicanze settiche sono l'artrite e la poi cardite pneumococcica. Nei casi di asplenia o nel pazienti splenectomizzati si può verificare una gravi coagulazione intravascolare disseminata con un di corso fulminante.

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