Trattamento delle polmoniti
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aggiornamento con riferimento alle Linee Guida FADOI - 2010
appunti del dott. Claudio Italiano
Patogeni responsabili di infezioni ospedaliere
GRAM POSITIVI
Corynebacterium jeikeium
Staphylococcus aureus Met-R
Staphylococcus epidermidis Met-R
Peptostreptococcus spp
Clostridfum diffìcile
Enterococcus faecium
Enterococcus faecalis
Listeria monocytogenes
Streptococcus viridans
Streptococcus pneumoniae Pen-S, I, R
Clostridium perfringens
Staphylococcus epdermidis Met-S
Staphylococcus aureus Met-S
INTRACELLULARI
Legionelia pneumophila
Clamydta pneumomae
Mycoplasma pneumomae
GRAM NEGATIVI
Haemophilus influenzae
Moraxelìa catarralis
Proteus spp
Eschencnia coli
Klebsiella pneurnomiae
Citrobacter spp.
Enterobacter spp..
Serratia spp.
Stenotrophomonas maltophilia
Pseudomonas aeruginosa
Polmonite nosocomiale (HAP/VAP)
1) Terapia empirica delle HAP o VAP in pazienti senza fattori di
rischio per batteri multiresistenti insorte precocemente, qualunque sia la gravità
della malattia
Potenziali patogeni
S. pneumoniae,
H. influenzae,
S. aureus meticillino-sensibile,
Bacilli gram-negativi non multiresistenti
(E. co//, K. pneumoniae, Enterobacter spp.,
Proteus spp., Serratia marcescens)
Terapia
Rx torace: addensamento polmonare del lobo destro di natura sospetta: in questo
caso non si tratta di tumore ma di un focolaio broncopneumonico come si è visto
dopo la cura antibiotica a distanza di un mese circa
|
• Ceftriaxone/cefotaxime
• Levofloxacina
• Ampicillina/sulbactam
• Amoxicillina/acido clavulanico
Terapia delle HAP e VAP insorte dopo 4-5 giorni dal ricovero o
con fattori di rischio per patogeni
MDR (Multi Drug Resistant), qualunque sia la gravita della malattia
Potenziali patogeni
Gli stessi patogeni dello schema precedente più:
P. aeruginosa,
K. pneumoniae (ESBL+),
Acinetobacter spp.,
S. aureus meticillino-resistente,
L. pneumophila
Terapia delle polmoniti - aggiornamento
Ceftazidime/cefepime o meropenem/ imipenem o piperacillina-tazobactam
+ Ciprofloxacina/levofloxacina o amikacina
+ Glicopeptidi o linezolid
Se si sospetta L. pneumophila, il regime di combinazione deve comprendere un macrolide
o un fluorochinole
Polmonite associata alle cure mediche (HCAP)
Valutare le seguenti evenienze.
La polmonite è grave, il paziente presenta:
- gravità, cioè la necessità di ventilazione meccanica e di ricovero in Terapia
Intensiva
- fattori di rischio per patogeni MDR (Multi Drug Resistant)
Terapia se la polmonite NON è grave
a) se non ci sono uno o nessun fattori di rischio, trattare come CAP, impiegando
levofloxacina/moxifloxacina oppure un Beta-lattamico ed un macrolide insieme
b) se ci sono più di 2 fattori di rischio, trattare come HAP con possibili MDR,
impiegando
beta-lattamico anti-pseudomonas
+
ciprofloxacina/ levofìoxacina
±
vancomicina/ teicoplanina/linezolid se MRSA
Terapia se la Polmonite è grave
a) se non ci sono fattori di rischio, trattare in ospedale usando la via endovenosa,
impiegando un Beta-lattamico ed un macrolide oppure un beta-lattamico e levofloxacina
e moxifloxacina
b) trattare in ospedale come HAP con MDR:
• beta-lattamico anti-pseudomonas con aggiunta di ciprofloxacina o levofloxacina
oppure con aggiunta di vancomicina o teicoplaninao linezolid
Polmonite acquisita in comunità (CAP)
Nel paziente ospedalizzato occorre valutare se:
a) il Paziente è adulto
b) il paziente è anziano
Ipotesi del Paziente adulto:
Reparto medico
• beta-Lattamico (ceftriaxone, cefotaxime, amoxicilfina/acido clavulanico) con aggiunta
di macrolide (azitromicina, claritromicina)
• Fluorochinolone respiratorio (levofloxacina, moxifloxacina)
Sospetta eziologia da P. aeruginosa
· Beta-Lattamico ad attività anti-pseudomonas (piperacillina/ tazobactam, cefepime,
ceftazidime, imipenem, meropenem) con aggiunta di fluorochinolone ad attività anti-pseudomonas
(ciprofloxacina, levofloxacina)
· Lattamico ad attività anti-pseudomonas (piperacillina/ tazobactam, cefepime, ceftazidime,
nipenem, meropenem) con aggiunta di aminoglicoside oppure zitromicina/claritromicina
Ipotesi del Paziente anziano
· Cefalosporina di III generazione (ceftriaxone, cefotaxime)
oppure
amoxicillina/acido clavulanico ± macrolide (claritromicina, azitromicina)
· Fluorochinolone ad attività antipneumococcica (levofloxacina, moxifloxacina)
In caso di sospetta eziologia da CA-MRSA
• Fluorochinolone respiratorio (levofloxacina, moxifloxacina con aggiunta di teicoplanina/vancomicina/linezolid
• Beta-Lattamico (ceftriaxone, cefotaxime, amoxicillina/acido clavulanico) con aggiunta
di macrolide (azitromicina, claritromicina) o con aggiunta di teicoplanina/vancomicina/linezolid.
vedi anche l'indice di pneumologia