La disfunzione erettile (DE) rappresenta una patologia ad elevata prevalenza ed ampiamente diffusa negli USA dove interessa 322 milioni di uomini entro il 2025.
La DE è una condizione diffusa
che interessa il 13% della popolazione maschile. Questo significa che circa 3 milioni
di italiani presentano un deficit erettile. Si associa come abbiamo avuto modo di
dire a patologie quali:
-Diabete mellito
-Ipertensione
-Dislipidemia
-Patologie cardiovascolari
Le patologie vascolari responsabili della disfunzione erettile possono essere sia
arteriose che venose. Nel primo caso vi è un ridotto apporto di sangue nel secondo
il sangue non rimane nei corpi cavernosi.
A livello sistemico le patologie cardiovascolari rappresentano una delle principali
condizioni predisponenti alla disfunzione erettile.
E' noto che un soggetto con una patologia cardiovascolare di qualsiasi tipo presenta un rischio maggiore di sviluppare una problematica di erezione rispetto ad un soggetto sano. L'ipertensione arteriosa, patologia molto diffusa, determina disfunzione erettile nel 20% dei casi.
Nei maschi affetti da diabete la DE è presente in una percentuale variabile dal 35% al 75%.
E' vero anche che l'impiego di 1 o più farmaci per la cura della pressione alta è responsabile di impotentia erigendi, perchè si determina scarsa performance o addirittura è impossibile la funzione sessuale per detumescenza dell'organo maschile.
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Il rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso necessario per l'erezione è dovuto ad un meccanismo non adrenergico, non colinergico mediato dall'ossido nitrico (NO), un labile neurotrasmettitore. L'ossido nitrico è sintetizzato dall'arginina e rilasciato dai neuroni, dalle cellule endoteliali e forse dalle cellule muscolari lisce del corpo cavernoso del pene, in risposta alla stimolazione sessuale.
Dopo
la diffusione alle cellule muscolari lisce del corpo cavernoso, l'NO stimola l'enzima citosolico guanilato ciclasi a produrre un secondo messaggero, la guanosina monofosfato
ciclica (cGMP). I nucleotidi ciclici, quali il cGMP, sono idrolizzai dagli isoenzimi
nucleotidi ciclici fosfodiesterasi (PDE), localizzati in vari tessuti. Nel corpo
cavernoso dell'uomo, il PDE-cGMP specifico - tipo 5 (PDE5) è l'isoenzima predominante.
Vari studi hanno dimostrato che il meccanismo dell'NO/cGMP gioca il ruolo principale
nel rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso e nell'erezione del
pene.
Definizione
La disfunzione erettile (DE) è definita come l'incapacità a raggiungere e/o
a mantenere un erezione sufficiente a condurre un rapporto sessuale soddisfacente.
Il termine disfunzione erettile è migliore del termine impotenza perché definisce
più precisamente la natura di questa disfunzione sessuale. La disfunzione erettile
frequentemente è classificata come: organica, psicogena, mista.
L'erezione è un evento emodinamico che coinvolge sia il sistema nervoso centrale che fattori locali. è regolata dal rilasciamento delle arterie cavernose e della muscolatura liscia del corpo cavernoso. Nello stato di flaccidità l'innervazione simpatica produce una contrazione tonica della muscolatura liscia delle arterie riducendo il flusso di sangue. Stimoli psicogeni centrali e/o stimoli sensoriali provenienti dal pene aumentano l'attività parasimpatica e riducono l'attività simpatica; ne risulta quindi un rilasciamento della muscolatura liscia del pene e un aumento del flusso di sangue attraverso le arterie cavernose e le arterie elicine.
Il rilasciamento
della muscolatura liscia aumenta la distensibilità degli spazi cavernosi, portando
alla all'erezione.
L'aumento del volume di sangue e la compressione della muscolatura liscia trabecolare
rilasciata contro la tunica albuginea, relativamente rigida, riduce il flusso venoso
in uscita (meccanismo veno-occlusivo).
Il meccanismo dell'erezione può essere alterato da molteplici fattori.
Le cause che possono determinare l'insorgenza di una disfunzione erettile si distinguono
in psicogene, endocrine, neurogene, vascolari (arteriose e venose), farmacologiche,
chirurgiche, radioterapiche e condizioni predisponenti
-
PSICOGENE: Ansia -
Problemi di coppia -
Depressione - Stress
-
ENDOCRINE: Riduzione testosterone -
Aumento Prolattina
-
NEUROGNE: Sclerosi multipla -
Morbo di Parkinson -
Malattia di Alzheimer -
Lesioni spinali
-
VASCOLARI: Aterosclerosi -
Dislipidemia - Diabete -
Ipertensione
-
FARMACOLOGICHE: Sedativi -
Antipertensivi - Antidepressivi -
Ormoni
-
ABITUDINI DI VITA: Fumo -
Alcool - Droghe
La DE prevede la terapia con farmaci come il viagra, il cialis il levitra, inibitori della 5-(PFE-5), tra cui il vardenafil che rappresenta oggi un'opzione terapeutica efficace, ben tollerata e ben accettata dal paziente. L'enzima PDE-5 degrada il guanosin-monofosfato cGMP, nel corpo cavernoso del pene, ed interferisce con la via mediata dal cGMP, responsabile delle modifiche fisiologiche richieste per l'erezione. Di conseguenza l'inibizione di questo enzima provoca un miglioramento dell'erezione. Vardenafil è un potente e selettivo inibitore della PDE-5 con efficacia e tollerabilità ampliamente dimostrate in studi randomizzati, a doppio cieco, placebo controllati, in pazienti con DE, compresi quelli con comorbilità. Lo studio RELY-1 condotto tra giugno 2003 e gennaio 2004 in 42 centri distribuiti in Europa, asia e nord e sud america ha valutato se i pazienti arruolati potessero svolgere regolarmente in 4 giorni diversi 4 rapporti sessuali. I soggetti che nel > 50% dei tentativi fallivano, venivano inclusi nella fase di valutazione durante la quale dovevano avere il rapporto sessuale assumendo la pillola un'ora prima del coito e cioè 10 mg di vardenafil; occorreva valutare tramite questionario SEP-2 e SEP-3 se il rapporto era stato possibile e l'erezione mantenuta nel tempo e, quindi, se il farmaco aveva avuto effetti spiacevoli. I pazienti arruolati erano tutti eterosessuali con DE diagnosticata da almeno 6 mesi ed essi dovevano aver avuto un insuccesso in almeno il 50% dei rapporti sessuali.
De 600 soggetti a cui è stata somministrata la dose di 10 mg di vardenafil nella
fase di valutazione il 32% era iperteso, il 16% diabetico il 19% dislipidemico;
inoltre il 4% aveva ipertensione e diabete. L'età media era di 54 anni e l'impotenza
erigendi datata in media 3,3 anni.
Efficacia.
Dei 600 pazienti trattati con dose da 10 mg di vardenafil l'87% aveva avuto
un'erezione completa con penetrazione e 443, cioè il 73% avevano completato con
successo il rapporto sessuale. Alla fine dello studio, cioè dopo 12 settimane, rispetto
ai soggetti che aveva assunto placebo (una pillola cioè senza medicina) quelli trattati
con vardenafil avevano avuto successo nel 77% contro il 42% dell'altro gruppo. Quindi
grande successo nella cura ed elevata efficacia, ma il 5% dei pazienti avvertiva
vampate di calore, cefalea e dispepsia.
Cause farmacologiche
Alcune classi di farmaci come gli antipertensivi, psicofamaci e terapie ormonali
causano disfunzione erettile.
Gli interventi di prostatectomia radicale (asportazione della prostata e delle
vescichette seminali) per tumore e di cistectomia radicale (asportazione della vescica)
per carcinoma della vescica rappresentano le principali cause di disfunzione erettile
post-chirurgica. Anche la radioterapia pelvica rappresenta un importante fattore
di rischio. In letteratura esistono dati di disfunzione erettile secondaria a radioterapia
variabile dal 30 all'85% dei pazienti trattati.
Abitudini di Vita
Il fumo è una delle cause di DE. Rispetto ai non fumatori, i fumatori, presentano
un rischio più elevato di sviluppare una DE. Anche l'associazione del fumo con altri
fattori di rischio come il diabete aumenta la probabilità di sviluppare una DE.
Altre condizioni predisponenti sono la vita sedentaria, l'obesità, l'alcolismo cronico
e l'uso di droghe.
Gli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5), segnano di fatto l'inizio di una nuova era nella terapia farmacologica della disfunzione erettile. In condizioni fisiologiche, uno dei principali mediatori positivi del fenomeno dell'erezione è costituito dall'Ossido Nitrico (NO); quest'ultimo viene rilasciato dai terminali nervosi per poi diffondere nel muscolo liscio dei corpi cavernosi, dove attiva l'enzima guanilato ciclasi che sintetizza il cGMP, mediatore intracellulare che permette il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi, portando alla comparsa della tumescenza peniena e infine all'erezione.
Il meccanismo d'azione è caratterizzato dall'inibizione
dell'enzima PDE5 che comporta l'incremento dei livelli intracellulari del neurotrasmettitore
NO, svolgendo il ruolo di facilitatore periferico del meccanismo erettile. Il
sildenafil, somministrato per via orale ai dosaggi
di 25, 50 e 100 mg, viene rapidamente assorbito, raggiungendo una concentrazione
plasmatica massima entro un'ora dall'assunzione orale a digiuno. Il sildenafil viene
metabolizzato dal citocromo P450 3A4 per cui i farmaci che inibiscono questo isoenzima
(cimetidina, ketoconazolo, eritromicina) possono provocare un incremento dei livelli
plasmatici di farmaco. La somministrazione degli inibitori è assolutmante contronidicata
nei pazienti che assumono nitroderivati. I principali effetti collaterali riportati
dalla gran parte dei pazienti sono generalmente transitori di intensità lieve-moderata
ed in particolare sono rappresentati dalla cefalea transitoria (15,8%), dal flushing
al volto (10,5%) e dalla dispepsia (6,5%). Il tadalafil appartiene alla classe degli inibitori della PDE5 ma offre una farmacocinetica
d'azione assolutamente particolare, vista la struttura chimica totalmente differente
rispetto al sildenafil ed al vardenafil. Il farmaco è rapidamente assorbito dopo
la somministrazione orale e presenta un'emivita plasmatica di 17,5 ore, caratteristica
che lo differenzia notevolmente rispetto a tutte le altre molecole appartenenti
alla stessa categoria farmaceutica. Può essere somministrato indipendentemente dall'assunzione
di cibo o alcool. La più rapida comparsa d'azione del tadalafil si ottiene dopo
20 minuti dall'assunzione e il periodo di risposta si estende fino a 36 ore. Analogamente
al sildenafil, anche il tadalafil potenzia gli effetti ipotensivi dei nitroderivati
per cui è controindicato l'uso in pazienti che assumano contemporaneamente tali
farmaci. I più comuni effetti collaterali riportati sono risultati la dispepsia,
la cefalea ed il dolore lombare, ma al crescere delle dosi (20 mg) la tollerabilità
è risultata sostanzialmente invariata
Il vardenafil rappresenta un altro farmaco per la terapia
orale della disfunzione erettile anche lui appartiene alla classe degli inibitori
della PDE5. La concentrazione di vardenafil in grado di inibire il 50% dell'attività
(IC50) della PDE5 isolata, è risultata pari a 0,7 nmol/L rispetto a 6,6 nmol/L per
il sildenafil, una differenza pari a circa 10 volte che spiega la superiore potenza
farmacologica del vardenafil. Il farmaco viene assorbito rapidamente e le concentrazioni
plasmatiche di picco sono state raggiunte meno di un ora dopo l'assunzione di una
dose di 10 mg. La concentrazione plasmatica massima aumenta in maniera lineare e
l'emivita di eliminazione è intorno alle 4,8 ore. Gli eventi avversi verificati
dopo l'impiego del vardenafil, sono quelli comunemente associati agli inibitori
della PDE5: cefalea, vampate di calore, dispepsia e rinite, e tutti risultano dose-dipendenti
e di intensità da lieve a moderata.