Disturbo erettile (DE)

La DE è stato definita dalla Nationali Institute of Health Consensus Conference on Impotence una "costante incapacità a raggiungere e/o a mantenere un'erezione adeguata a portare a termine un soddisfacente rapporto sessuale. Raramente diognosticata in passato, è oggi uno condizione molto comune. La prevalenza è stoto stimata pari a 152 milioni di uomini nel mondo e si prevede che interesserà 332 milioni di soggetti nel 2025. In Italia è stato estrapolata una prevalenza pari a 3 milioni. Uno studio epidemiologico statunitense ha osservato che la DE colpisce oltre il 50% degli uomini di età compresa tra i 40 e i 70 anni. Può insorgere in qualsiasi età, ma è più frequente dopo i 45 anni.

Lo DE riconosce generalmente un' eziologia multifattoriale che comprende:
• fattori vascolari
• fattori psicogeni
• fattori ormonali
• fattori neurogeni
• fattori iatrogeni
• fattori urogenitali
• Cause
• Condizioni/patologie associate alla DE

Dopo i 50 anni d'età, le alterazioni del flusso arterioso o venoso penieno sono la più frequente causo organica, essendo il momento patogenetico principale di un vasto numero di patologie associate alle DE con alta prevalenza. Le alterazioni vascolari alla base dello DE sono interpretate come uno forma distrettuale di aterosclerosi e sono state messe in rapporto con lo sviluppo di aterosclerosi sistemica. In particolare, è stato dimostrato che un difetto emodinamico a livello penieno è sintomo spia precoce di aterosclerosi ancora subclinica (malattia coronarica, arteriopatie degli arti inferiori), che al momento della presentazione clinica per lo più precede o è giù associata ad eventi vascolari maggiori (cfr paziente vascolare) .

A tal riguardo, lo DE arteriosa vascolare è risultata associata ad un'aterosclerosi carotidea e/o o carico delle arterie degli arti inferiori (AOCP)nel 75% dei casi e solo raramente è risultato una forma arterioso distrettuale isolata. Inoltre, pazienti con DE arteriosa e aterosclerosi più generalizzata esibivano una velocità di picco sistolico (peak sistoli velocity, PSV) relativamente più bassa rispetto ai valori riscontrati in gruppi di pazienti con DE arteriosa isolata o con aterosclerosi monodistrettuale (carotidea, arterie degli arti inferiori). Infine, la DE è uno comune complicanza del diabete. I pazienti diabetici (cfr La disfunzione erettile nel diabete ) presentono un'incidenza di DE aumentato di 3 volte rispetto ella popolazione generale, con una minore età di insorgenza Tale comorbilità può essere legato alla concomitanza di vari fattori patogenetici tra i quali predominano lo vasculopatie e la disfunzione endoteliale.

La diagnosi di DE è basata principalmente sull'anamnesi e non raramente questa condizione resta non riconosciuta per la difficoltà di molti pazienti a rivolgersi al medico per problemi della sfera sessuale. Per l'identificazione delle forme meritevoli di trattamento è stato elaborato il questionario International Index of Erectile Function IIEF). Lo versione originale è stato ideata per l'arruolamento di pazienti in studi clinici e comprende 15 domonde (IIEF-15); a questa è seguita uno versione ridotta, o 5 domande (IIEF-5), adatta alla pratica clinica. Entrambi i questionari hanno un'elevata sensibilità. Il questionario IEIF-15 consente di distinguere lo DE assente (punteqqio 26-30) e di classificare la DE presente con punteggio totale < 26 nei gradi: lieve ~ 17-25), moderato ~ 11-16 e grave < 10. Invece, quando si usa il questionario IIEF-5, i soggetti con un punteggio totale < 2 si assumono come pazienti con sintomi di DE.

Cause di impotenza maschile

L'andrologo deve valutare quali cause abbiamo determinano i problemi di impotenza sessuale, che riconosce vari momenti eziopatogenetici. In genere anche lo stress prolungato può causare un calo della libido. Per esempio questa evenienza la riscontriamo anche negli animali tenuti in cattività che diventano aggressivi e poco recettivi; a seguire le cause endocrine, che in un certo senso possono essere causate anche dal problema dello stress che modifica le costellazioni ormonali, causando disquilibrio. Teniamo conto anche dei problemi sessuali correlati a fatti vascolari, frequenti nel paziente fumatore nel diabetico e nel vascolare.

Psicogene

Endocrine

Neurogene

Vascolari

Malattie metaboliche;

Malattie sistemiche croniche

Iatrogene

Malottie urogenitali

Sostanze d'abuso

Fisiologia dell'erezione

L'erezione penieno è un processo neurovascolare complesso, che comporta il rilasciamento della componente muscolare liscia dei corpo cavernoso combinato con un aumento del flusso arterioso nel pene e con un ridotto deflusso venoso. I nervi, l'endotelio dei sinusoidi e dei vasi maggiori e i muscoli lisci producono trasmettitori e modulatori che controllano il passaggio dallo stato di erezione a quello di rilasciamento dei pene L'NO svolge un ruolo fondamentale nell'induzione e nel mantenimento dell'erezione. Esso è il mediatore della vasodilatazione colinergica e inibisce la vasocostrizione, in condizioni fisiologiche, ha inoltre un ruolo protettivo sull'endotelio e sui vasi mediante l'inibizione dell'attivazione delle piastrine, dell'ispessimento dello neointima, dei reclutamento di leucociti e dell'ossidazione delle LDL.
L'NO è sintetizzato o partire dalla L-arginina con uno reazione catalizzato dallo NO sintasi, della quale sono note 3 forme: di origine endotelicie (eNOS), neuronale (nNOS) e inducibile (iNOS). In risposta a stimoli sessuali, la vasodilatazione determinata dall'NO di origine neuronale inizia l'erezione causando un aumento dei flusso arterioso nel pene, rapido e di breve durata, che si accompagno a un'esponsione fisica dei vasi dei pene e degli spazi sinusoidi. Questa vasodilatazione determina un aumento dello shear stress sull'endotelio, tale stimolo attiva la fosforilazione di eNOS.

La formo attivata di eNOS è responsabile di un rilascio prolungato nel tempo di NO. In questo modo la vasodilatazione iniziata col rilascio di NO a livello neuronale viene sostenuto a lungo in seguito al rilascio prolungato di NO dall'endotelio e si ottiene l'erezione completa. L'attività di eNOS e la disponibilità di NO sono regolate dalla produzione dei ROS. Affinché la funzione erettiva sia conservata deve mantenersi un equilibrio tra la disponibilità, di NO, l'attività vasocostrittrice mediata calici RhoA/Rho kinasi (un soppressore della eNOS) e la produzione di ROS o livello vascolare. Tale equilibrio è conservato quando l'endotelio è integro e può esercitare la suo funzione fisiologica. In presenza di un danno endoteliale sia locale a livello penieno sia sistemico la funzione di vasodilatazione risulto ridotta e insufficiente.

Patogenesi della disfunzione erettile

Fattori di rischio cardiovascolari (diabete, ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, fumo di sigaretta) comuni all'aterosclerosi, condizioni (invecchiamento), stili di vita (sedentarietà, stress) e ipogonadismo sono presenti con un'elevata prevalenza nella DE organica vascolare sul piano patogenetico tali fattori determinano disfunzione endoteliale, e in particolare una ridotta disponibilità di NO a livello dei vasi del pene. Tale riduzione di disponibilità è a sua volta conseguenza di diversi fattori: ridotta espressione e ridotta attività di eNOS, inibizione della fosforilazione di eNOS, eccessivo inattivazione di NO da parte di ROS o LDL ossidate e ridotti livelli dei cofattori e dei substrati di eNOS. In carenza o assenza di L-arginina, eNOS utilizza come substrato l'ossigeno molecolare P2) e produce unione superossido O₂). Questo fenomeno è detto disoccoppiamento di eNOS. L'O₂ reagisce con l'NO producendo perossinitrito (ONOO-), un radicale altamente reattivo responsabile di danni ossidativi sulle cellule endoteliali, ossidazione di eNOS e attivazione della via RhoA/Rho-kinasi che ha un effetto di vasocostrizione.

L'incidenza di DE aumento con l'età. La compromissione dell'erezione nel corso dell'invecchiamento è stata attribuita a una riduzione di fibre nervose nel pene, a una riduzione del rilasciamento dei corpo cavernoso endotelio- e neuromediato, ridotta espressione di NOS e aumento dello stress ossidativo, con conseguente eccesso dell'attività di scavenging dell'NO.

E' stato calcolato che circa il 50-75% degli uomini con diabete mellito presenta DE. La DE associato al diabete è dovuta alla presenza di disfunzione endoteliale con ridotto espressione e attività di eNOS e aumento dello stress ossidativo. Infatti, l'iperglicemia è un importante mediatore dell'aumentata produzione di ROS. E' stato dimostrato che nel corpo cavernoso di uomini con diabete e DE è presente un aumento dello perossidazione lipidica e dei livelli di O₂, indicativo di stress ossidativo. Un'elevata concentrazione di glucosio induce lo formazione di composti di glicazione finale (advanced, glycation and products, AGEs). L'interazione degli AGEs con alcuni, recettori della superficie cellulare (receptor for advanced glycation and products, RAGEs) è responsabile di eventi sfavorevoli, quoli inattivazione dell'NO, difetto dei rimodellamento della matrice extracellulore e produzione di ROS che a loro volta contribuiscono o ridurre lo disponibilità di NO. A livello endoteliale, l'iperglicemia determina inibizione di eNOS e stimolazione di iNOS. l'NO è espresso in quantità ridotta e non è finalizzato alla vasodilatazione e alla protezione endoteliale poiché viene immediatamente legato a O₂ nello formazione di perossinitrito

Nell'uomo, il rischio di DE aumenta di 1,32 volte per ogni incremento 1 nM del livello di colesterolo. L'ipercolesterolemia è associata a un' insufficienza della vasodilatazione endotelio-dipendente, mediato dall'NO, e di quella endotelio-in+dipendente, e o un aumento del contenuto di collagene nel pene. Un ruolo fondamentale nel danno è attribuibile alla modificazione in senso ossidativo delle LDL.

Circo il 30% degli uomini con ipertensione arteriosa presentano DE. L'ipertensione è presente nel 20-25% degli adulti di età > 45-50 anni. Il danno endoteliale nell'ipertensione è stato correlato allo stress ossidativo, con aumento dei ROS indotto do angiotensina II, e riduzione di NO, ridotta attività enzimatica della superossido dismutasi nell'endotelio con conseguente ridotto inattivazione di O_2.