Le sindromi midollari hanno qualcosa in comune con le sindromi tronco encefaliche, tuttavia non sono del tutto uguali a queste perché l'anatomia del midollo spinale è un po' diversa e perché i nervi cranici sono ormai tutti fuoriusciti; in oltre non sono da considerarsi né più semplici o meno semplici, né più rare o meno rare perché dipende dalla patologia che ne è alla base.
Per approfondire il tema:
Il dolore di schiena: sciatalgia
Il dolore cervicale, quali cure possibili?
- patologia infiammatoria
- patologia compressiva da patologia del rachide come :
• crollo vertebrale
• ernie discali
• patologia vascolare
Per approfondire cfr Trauma
vertebro-midollare
Da quanto detto in precedenza possiamo dire che la patologia vascolare è rara nel midollo spinale e molto frequente nelle patologie tronco encefaliche, mentre la patologia infiammatoria viceversa è molto frequente nel midollo spinale e non nel tronco encefalo; è molto frequente nel midollo spinale anche la patologia compressiva.
Il midollo spinale è organizzato in questa maniera, anche se ci sono differenze tra il midollo cervicale, dorsale, lombare per via della loro grandezza e per via della rappresentazione nel midollo cervicale dei fasci lunghi, che sono molto più grandi perché hanno ancora tutte le fibre che provengono e vanno agli arti inferiori, ma sostanzialmente l'organizzazione è questa in figura.
Cosa è importante tener presente:
- le sindromi sono diverse a seconda dell'altezza cioè quale mielomero è interessato in senso cranio-caudale e ciò differenzia quindi una sindrome midollare cervicale da una sindrome midollare dorsale o lombare.
Quindi le sindromi midollari variano in rapporto al livello cioè al mielomero ineteressato dalla patologia. Ad esempio è molto diverso parlare di un trauma cervicale con sezione di midollo e parlare di un trauma dorsale o lombare con sezione di midollo; in entrambe i casi si tratta sempre di sezione di midollo ma la sindrome varia a seconda del livello colpito.
L'altra diversità è a seconda della parte del midollo interessata considerando il mielomero non più in senso cranio-caudale ma considerando la sua sezione orizzontale.
Occorre, per comprendere bene queste sindromi, tenere presente la costituzione del midollo spinale e cioè la costituzione del grigio spinale e la costituzione della parte bianca e quindi di tutti i fasci che decorrono nei cordoni anteriore, laterale e posteriore.
Le cause della lesione possono essere varie:
- un tumore
- una placca di demielinizzazione (perché la
sclerosi multipla colpisce molto frequentemente il midollo spinale)
- una siringomielia
- una delle tante malattie neurodegenerative che colpiscono il midollo
spinale
- i traumi e le fratture
vertebrali
Ciò che è importante definire è la diagnosi di livello mielomerico e la diagnosi della sezione traversa cioè quale parte del mielomero è interessata dalla patologia.
Per approfondire il tema >cfr Sensibilità
Esse sono rappresentate dal nervo periferico che conduce il segnale ad un ganglio spinale (dove ci sono i neuroni pseudounipolari a T). Da qui origina la radice nervosa che penetra nel midollo spinale nel mielomero corrispondente e penetra nella sostanza gelatinosa di rolando (interneuroni) nel corno grigio posteriore. Da qui si dipartono i fascicoli gracile e cuneato (trasportano stimoli esterocettivi tattili epicritici e propriocettivi coscienti) che vanno ai nuclei gracile e cuneato nella porzione inferiore del bulbo da cui parte il lemnisco mediale che va al talamo; al talamo arriva anche il fascio spino talamico (per stimoli termodolorifici somatici e viscerali e stimoli tattili protopatici) che dà luogo a una via diretta spino talamica per le sensazioni coscienti e due vie indirette, una spinoreticolo talamica e una spino tettale, per le sensazioni non coscienti.
•Per esempio se considero una qualsiasi radice, supponiamo che la lesione interessi la radice di L5, se ho una lesione completa di tale radice dovuta ad esempio a un'ernia discale che la comprime gravemente mandandola in ischemia, si avrà come conseguenza una perdita della sensibilità, che sarà pertinenza di quel determinato territorio di pertinenza della radice, e sarà di tutte le forme di sensibilità e naturalmente in modo omolaterale alla radice coinvolta perché saranno coinvolte tutte le fibre provenienti da quei territori perché è tutta la radice a essere colpita.
•Se invece c'è una lesione del mielomero a livello del neurone sensitivo secondario della sostanza gelatinosa di rolando (che manda il suo assone controlateralmente nella commissura anteriore per poi ascendere al talamo) non si avrà più un'anestesia completa di quel territorio (perché sarà risparmiata la sensibilità propriocettiva) e si avrà soltanto anestesia termo dolorifica, della sensibilità tattile superficiale e propriocettiva.
•Se invece la lesione è lungo il fascio spino talamico è ovvio che si avrà un'anestesia termo dolorifica controlaterale che non sarà più mielomerica soltanto ma che interesserà tutti i territori che hanno già fornito i loro assoni al fascio spino talamico, quindi tutto dipenderà dal livello in senso caudo-craniale.
•Se c'è una lesione dei cordoni posteriori la conseguenza sarà una anestesia omolaterale propriocettiva di tutto il territorio sottolesionale ( ad esempio se il livello è dorsale si avrà un'anestesia propriocettiva tattile superficiale dell'arto inferiore omolaterale alla lesione).
•Al di sopra del bulbo, invece, tutto sarà controlaterale alla lesione perché le fibre incrociano la linea mediana e man mano che si sale diventerà sempre più esteso il territorio di anestesia. Per esempio se sono già entrate le fibre della sensibilità trigeminale vi sarà un'anestesia anche in territorio trigeminale che potrà essere un'anestesia con distribuzione diversa a seconda che sia un po' più laterale o un po' più mediale.
Altre sindromi
Questo in figura è il territorio dei mielomeri da C5 a C8; è una sindrome che
determinerà anestesia termo-dolorifica alivello di quella regione dell'arto
superiore omolaterale.
Questa lesione è tipica della mielosi funicolare una condizione ormai rara perché dovuta alla carenza di vitamina B12 e quindi associata anche a anemia
megaloblastica; la sintomatologia che si avrà, in questo caso della figura a livello di T6, sarà un'anestesia propriocettiva di questo livello dermatomerico
del sesto mielomero dorsale. Ricordate che la linea mammillare rappresenta il quinto mielomero dorsale e quindi poi chè la lesione è cordonale non sarà
esclusiavmente del mielomero corrispondente ma di tutti i mielomeri sottogiacenti alla lesione; in oltre in questo caso si avrà anche una paralisi
spastica piramidale di entrambi gli arti inferiori cioè una paraplegia crurale spastica. Questa è la mielosi funicolare, non è la tabe dorsale che è una
sindrome sensitiva da deficit propriocettivo senza la paraplegia crurale spastica.
Se c'è una patologia solo del corno anteriore e in questo caso è a livello dei mielomeri C7-C8, ci sarà la degenerazione dei motoneuroni spinali di un lato e quindi, in questo caso di sinistra, quindi la conseguenza sarà una paralisi flaccida della mano omolaterale (perché sono i muscoli della mano il miomero di innervazione di questo mielomero).
Ci sarà in tal caso la combinazione
di paralisi spastica di tutti i miomeri corrispondenti ai mielomeri del midollo
da lesione piramidale e una paralisi flaccida del miomero innervato da questo
mielomero (mano).
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