Bisogna distinguere le fratture semplici, che pongono problemi soprattutto
ortopedici, dalle fratture complicate da lesioni neurologiche, che danno
problemi vitali.
La traumatologia del rachide è dominata non dalle lesioni ossee della colonna
stessa, ma dalle lesioni del midollo e delle radici nervose, che possono
prodursi con il trauma, secondariamente nel corso di manipolazioni inopportune,
o tardivamente dopo consolidazione delle fratture.
Il concetto di stabilità domina la diagnosi iniziale e condiziona la prognosi e
le indicazioni terapeutiche. Le lesioni ossee del corpo vertebrale e dell'arco
posteriore, cosiccome quelle del disco e dei legamenti, si associano in modo
abbastanza variabile e danno lesioni dette "stabili" o "instabili".
Nelle lussazioni, lo spostamento dei corpi vertebrali dà un restringimento del
canale midollare.
Sono lesioni midollari riportate dalla colonna vertebrale. Il midollo spinale è una componente del sistema nervoso centrale che trasmette informazioni sensoriali e motorie al resto del corpo. La causa più comune di lesioni di questo tipo è rappresentata da traumi accidentali quali incidenti stradali (45%), cadute (20%) o pratiche sportive (15%), ma traumi diretti costituiscono comunque circa il 15% dei casi registrati.
Il trauma vertebro-midollare necessita del coinvolgimento di una equipe multispecialistica per la loro risoluzione. Occorre conoscere linee guida e classificazioni adeguate per ottenere l'inquadramento delle fratture e la corretta strategia di trattamento.
Ogni traumatizzato della colonna deve essere manipolato e trasportato con le più grandi precauzioni, che abbia dapprincipio una paraplegia incompleta o meno.
Prevede 12.000/14.000 nuovi casi per anno di traumi vertebro-midollari nel Nord america, 906 casi ogni milione di abitanti
Le cause dei traumi
Sono rappresentati da:
- Incidenti stradali
- Traumi sportivi
- Traumi per precipitazione
Sono interessate dal trauma:
- Il rachide cervicale nel 53%
- Il rachide toracico nel 20% e la giunzione toraco-lombare nel 23%
- Nel 4% il rachide lombare
Nell'ambito dei traumatismi della colonna cervicale, il tratto cervicale superiore è interessato nel 28% dei casi, contro il 68% del rachide cerviale nel tratto inferiore (C3-C7).
Nel caso di un traumatismo di C3-C7 distinguiamo dei meccanismi che sono alla base delle lesioni:
- Flessione-distrazione-Flessione-Compressione
- Estensione-compressione
- Sublussazione
La frattura di Jefferson, invece, interessa la prima vertebra cervicale; è una frattura da compressione. Nella frattura non dislocata, il trattamento è conservativo e prevede l'uso del collare rigido. Nelle fratture instabili, invece, poichè vi è una rottura del ligamento trasverso dell'atlante, è indicato l'intervento di stabilizzazione, sia la fissazione occiputo-cervicale o la fissazione di C1-C2 con viti e fili sottolaminari.
Distinguiamo nella frattura del dente:
- tipo 1: stabile che guarisce senza terapia
- tipo 2 se vi è dislocazione del dente maggiore di 6 mm è considerata instabile e deve essere trattata chirurgicamente. Le vie di accesso cono la via anteriore, previo posizionamento di una vite che dallo spigolo antero-inferiore di C2 risale all'interno del dente fissandolo. Oppure la via posteriore, cioè si opera la fissazione di C!-C2 in caso di rottura anche di C1, fissazione occipito-cervicale; lo svantaggio è la limitazione della mobilità
- tipo3: alta percentuale di guarigione spontanea con collare rigido per circa 3 mesi. Se vi sono rotture ligamentose importanti, è indicato l'intervento chirurgico di fissazione C1-C2 con fili sottolaminari o con viti transarticolari.
Frattura della porzione compresa tra le faccette articolari superiori ed inferiori bilateralmente. Intervento di fissazione anteriore o fissazione posteriore C1-C2-C3.
Trauma del rachide cervicale nel tratto inferiore (C3-C7)
Questi traumi avvengono di solito con la caduta di un carico sulla testa o con
un tuffo in acqua poco profonda.
Le lesioni di cui al punto A variano a seconda del trauma :
AI - Frattura schiacciamento anteriore del corpo vertebrale con muro
posteriore intatto. Lesione stabile.
AII - Fratture comminute o schiacciamenti del corpo vertebrale (C6 e C7 soprattutto). Non sempre instabili. Dei frammenti ossei possono essere espulsi in tutte le direzioni e in particolare nel canale midollare, determinando lesioni nervose da lacerazione o da compressione (50% dei casi).
AIII, tear drop, cioè da strappo di una porzione del bordo vertebrale.
Il bilancio radiologico può permettere di localizzare dei frammenti ossei
compressivi nel canale (interesse per la mielografia, la TC o la RMN). Questa
lesione, un po' particolare, comprende una frattura dell'angolo antero-inferiore
della vertebra data dalla compressione in un rachide in flessione (più o meno
importante). Questo piccolo frammento osseo triangolare resta solidale con il
disco sottostante. C'è una lesione del disco e del legamento vertebrale comune
posteriore con arretramento del muro posteriore.
C'è una dislocazione del segmento vertebrale medio, con danno ai legamenti
posteriori, ai legamenti delle apofisi articolari e inter-spinosi (o una
frattura dell'apofisi spinosa), che dà un arretramento del corpo vertebrale nel
lume del canale rachideo (turbe neurologiuche nell'80% dei casi). In più c'è una
linea sagittale trans-corporea nei 2/3 dei casi (TC).
Le lesioni dei legamenti sono dominanti se la flessione è importante, altrimenti
lo sono le lesioni ossee.
L'esame neurologico è molto importante: motricità muscolare, sensibilità della
pelle (sensibilità "pizzico-tocco-calore") e ricerca dei riflessi tendinei e
cutanei.
Costituiscono 1/3 dei casi. Può trattarsi di una caduta
sulla nuca con flessione del collo o di un infortunio rugbystico o di un urto
frontale in auto "colpo di frustra", con brusca decelerazione (in questo caso l'iperflessione
del collo è ancora più pronunciata, dato che il tronco è tenuto fermo dalla
cintura di sicurezza).
L'iperflessione realizza una compressione a livello della parte anteriore del
rachide e una distrazione a livello della parte posteriore. L'iperestensione
provoca l'inverso. Si ha spesso la successione dei due movimenti.
Le lesioni sono essenzialmente disco-legamentose.
Distorsioni di gravità media (5 %) whyplash injury.
Estensione brusca della testa nel corso di un incidente d'auto con tamponamento
posteriore, spesso seguito da una flessione brusca per collisione anteriore (o
uno solo di questi movimenti).
- Il legamento vertebrale comune posteriore (LVCP) è intatto.
- La compressione anteriore può dare lesioni del disco.
- Ci può essere distensione dei legamenti inter-spinosi.
Si verificano spesso mal di testa, cervicalgie, parestesie alle mani, disturbi
visivi e uditivi, vertigini. Il trattamento è fatto con un collare o con una
minerva e si ha il recupero in 6 settimane (fino a 4 mesi)
C- Trauma da rotazione
A - Fratture lussazioni bi-articolari in flessione 9%
Lo spostamento delle vertebre è superiore a un terzo della dimensione del corpo
vertebrale (spesso ancora più importante).
Lesione del disco intervertebrale.
Rottura dei legamenti delle apofisi articolari.
Rottura dei legamenti posteriori e inter-spinosi.
La TC mostra spesso fratture delle estremità delle faccette articolari.
Ci può essere una frattura dell'apofisi spinosa o una rottura del legamento
inter-spinoso. Nel primo caso la consolidazione può avvenire grazie
all'immobilizzazione in una minerva ed essa può apportare inoltre una buona
stabilità.
Complicanze midollari nel 50% dei casi. Il midollo spinale è schiacciato sul
bordo posteriore e superiore della vertebra inferiore, che costituisce un
temibile cavalletto.
Il nucleo può essere staccato e schiacciato nella sua totalità o in parte nel
canale midollare, in cui determina una compressione permanente del midollo. La
lesione è fra le più instabili poiché tutto l'apparato legamentoso e
disco-legamentoso è distrutto.
Prima di iniziare le manovre di posizionamento devono essere messi in atto tutti i presidi di immobilizzazione (collare, fermacapo, ecc)
Il posizionamento del soggetto mieloleso dovrebbe avvenire tramite:
- immobilizzazione spinale
- tavola spinale
- materasso a depressione
Il caricamento dell'infortunato può avvenire utilizzando una barella a cucchiaio, spostando l'infortunato in 5 soccorritori, la manovra del ponte olandese
Prima di posizionare il collare cervicale occorre posizionare il rachide cervicale in posizione neutra; i collari consentono l'immobilizzazione manuale, rapida e facile esecuzione e sono di aiuo per ridurre i movimenti del collo.
Il collare deve essere leggero, facile da usare, capace di garantire l'apertura della mandibola e dare sicura immobilizzazione della colonna vertebrale
Durante il trasporto del mieloleso vanno monitorati ECG, pressione e saturimetria arteriosa
Vanno mantenute e monitorate le funzioni vitali di cui al codice ABCDE della rianimazione
Airway patency (controllo delle vie respiratorie che vanno liberate da
sangue, secrezioni e detriti)
Breating (controllo della ventilazione e saturazione in O2)
Circulation (controllo dei parametri circolatori, pressione, circolo, volemia)
Disability (controllo se sussistono lesioni nervose per quanto concerne la
disabilità)
Exposure (controllo delle ferite, se esposte, dunque a rischio infettivo)
Occorre evitare la condizione detta di "shock spinale"
E' un tipo di shock che si può realizzare a seguito di una lesione spinale alta (cervicale o toracica) che provoca una sezione dei nervi che controllano la vasocostrizione dei vasi sanguigni: vi è una massiccia e brusca vasodilatazione del letto vascolare. Lo stato di coscienza è normale, la frequenza respiratoria normale o aumentata, la pressione normale o ridotta, la frequenza cardiaca ridotta, la cute rossa o calda.
Lo shock spinale può anche comportare una depressione o l'assenza del respiro subito dopo l'incidente anche se le vie nervose per i muscoli della respirazione sono parzialmente o totalmente integre. Lo shock spinale può determinare una deafferentazione funzionale del diaframma che può durare diverse settimane; durante questo periodo il paziente dovrà essere ventilato artificialmente
Segni e sintomi delle lesioni midollari
Nelle lesioni mdollari i segni sono rappresentati da:
- paralisi flaccida degli arti
-perdita della sensibilità al di sotto del neuromero interessato dal trauma
-perdita del controllo degli sfinteri
-respiro diaframmatico per lesioni al di sotto di C3-C4 (diaframma
prevalentemente innervato da C4)
-arresto del respiro (per lesioni al di sopra del livello C3-C4
Possiamo avere i seguenti disturbi:
-tetraparesi nel 31% dei casi
-paraplegia nel 28%
-paraparesi nel 23%
-tetraplegia nel 17%
Scal di compromissione neurologica dell'American Spinal Injury Association (ASIA)
grado A tipo di lesione: completa, nessuna funzione motoria
o sensitiva
grado B, incompleta: presenza della funzione sensitiva, ma non della motoria al
di sotto del livello di lesione
grado C incompleta: preservazione della funzione motoria, ma la maggioranza dei
muscoli hanno forza grado < 3
grado D, incompleta; presenvazione della funzione motoria, con la maggioranza
dei muscoli che presentano forza > 3 grado
E= nessuna lesione. nella norma
Il danno midollare
Il danno midollare può essere :
- completa lesione
-lesione parziale di un lato del midollo
- lesione parziale anteriore
- lesione parziale posteriore
- Lesione parziale aree centrali del muidollo
Danno midollare con lesione completa
Si caratterizza per la completa paralisi al di sotto del livello della lesione
Inizialmente il muscolo si presenta flaccido per mancanza di tono muscolare, successivamente si instaura però una paralisi spastica per eccessiva iperattività involontaria di tutti i muscoli senza azione inibente centrale
Possiamo avere ancora la perdita di tutti i tipi di sensibilità al di sotto della lesione, assenza della percezione di dolore, di calore, della posizione degli arti.
Grave deficit del controllo degli sfinteri
Lesione parziale di un lato del midollo o Sindrome di Brown Sequard
Significa che una solo parte del midollo è coninvolta
Quindi al di sotto dell'emitratto leso avremo:
- deficit motorio e sensitivo di posizione nella stessa parte della lesione
- deficit della sensazione termica e dolorosa nel lato opposto
Perdita bilaterale dell'attività motoria e della sensibilità termica e dolorifica, normale la sensazione di posizione
Lesione parziale posteriore
Assenza di deficit motori e di sensibilità termica e dolorifica
perdita della sensibilità di posizione
Danno midollare di tipo centrale, in genere del tratto cervicale
Si determina un grave deficit motorio agli arti superiori e spasticità degli arti inferiori
Alterzioni globali di tutte le tipologie delle sensibilità
Attenzione a questi pazienti con trauma del rachide perchè spesso camminano anche se presentano lesioni della colonna cervicale
Diagnostica
Può essere attuata con tecniche di imaging strumentale: anche il semplice rx della colonna è indagine fondamentale, che va integrato con TC nei casi dubbi o quando occorre approfondire l'esame stesso.
In questo caso si ricorre alla TC spirale multislice 3 D che presenta:
- maggiore velocità
- Navigazione 3 D con studio del canale spinale e possibilità diagnostiche per patologie concomitanti. Le RM di nuova generazione consentono anche un buon studio, presentano maggiore velocità e migliore accuratezza anche per lo studio osseo e delle strutture disco-ligamentose
Il trattamento del traumatizzato di colonna spinale
Si avvale del momento medico e di quello chirurgico
Il momento terapeutico medico prevede la stabilizzazione clinica e cardiovascolare e respiratoria.
Il momento chirurgico comprende gli interventi sul midollo per decomprimere o di osteosintesi dei tratti fratturati.
Il danneggiamento può dipendere dalla violenza del trauma (danno primario), ma anche può essere secondario, causato da fenomeni ipossici ed ischemici che si verificano per danneggiamento dei vasi,
Il momento medico del traumatuizzato vertebro-midollare in fase acuta deve tenere conto del supporto alla pressione arteriosa per ottenere adeguata irrorazione nelle ore successive al trauma: occorre garantire adeguata ossigenazione tissutale e controllare la funzione respiratoria, effettuando monitoraggio emogasanalitico. Il protocollo NASCIS III consigliano di infondere cortisone per 24-48 ore, Metilprednisone a 5,4 mg/kg/ora e tirilazad mesilato 2,5 mg/kg ogni 6 ore per 48 ore.
Approccio neurochirurgico
Può essere anteriore
Per degenerazione del disco
per deformazione
stenosi cervicali
spondilosi
instabilità
lesione spinale
infezioni
tumori
Quando considerare una lesione spinale instabile? Esiste una teoria a supporto di tale osservazione, la quale stabilisce che esistono 3 colonne di forza ideali su cui poggiano le vertebre; se due di queste colonne vacillano, allora la lesione è definita "instabile". Esistono inoltre dei mezzi di contenzione che conferiscono stabilità alla colonna vertebrale.
Anteriormente riconosciamo, il ligamento longitudionale anteriore, metà anteriore del corpo vertebrale e metà anteriore dell'anulus fibrosus
Posteriormente, il ligamento longitudinale anteriore, metà anteriore del corpo vertebrale, metà anteriore , metà anteriore dell'anulus fibrosus
Colonna media
Ligamento longitudinale posteriore, metà posteriore del corpo vertebrale, metà posteriore dell'anulus fibrosus
Colonna posteriore
Arco posteriore
Faccette articolare
Legamenti
Trauma in iperestensione
-No instabilità
-No alterazioni discali
- No, danno midollare
-Instabilità
-Ernia discale post-traumatica
-Danno midollare
In queste evenienza è indacata la terapia chirurgica: si avvale della discectomia o corpectomia e fissazione anteriore (cervicale) posteriore (dorso lombare).
Il trattamento ha una finalità:
-ottenere guarigione ossea e capsulo-legamentosa
-ricreare una colonna vertebrale stabile e asintomatica
-rispetto dei concetti biologici e biomeccanici con il minor rischio e la minore morbidità possibile
Il trattamento è:
Percutane: vertebroplastica, cifoplastica e viti e barre
Riduzione chiusa
Riduzione aperta (OPEN): decompressione, stabilizzazione ed artrodesi