E' una malattia demielinizzante, in cui si deteriora la guaina dei nervi, che possono essere equiparati a "fili elettrici", che ricevono e trasmettono segnali nervosi dalla e verso la periferia. Se tali nervi subiscono danno nella struttura di rivestimento o "guaina mielinica", a causa di fatti autoimmuni, vedi a seguire, ne deriva difetto nella rice-trasmissione dei segnali.
La guaina mielina del sistema nervoso centrale è costituita da strati paralleli di lipidi molecolari, sovrapposti a strati di proteine idrofile ed ha la funzione di proteggere e rivestire gli assoni della cellula nervosa. Di sinapsi ed assoni ne avevamo accennato nel capitolo dedicato al disturbo cognitivo. Qui, per farci capire, diciamo che la mielina è come una specie di rivestimento di un filo elettrico, in sostanza come la guaina plastificata dei fili elettrici dei circuiti, con delle interruzioni detti "Nodi di Ranvier", dove passano ioni e soluti ed il nervo scambia con l'ambiente extracellulare. Così, per usare un sillogismo, nel caso in cui essa si distrugga si avrà, per così dire, un disturbo della conduzione del segnale, che nel nostro caso è un segnale nervoso che viaggia, appunto, nell'assone della cellula nervosa. La quota principale dei costituenti della mielina è rappresentata dalla quota dei lipidi che raggiunge il 75%, contro la rimanente quota proteica. Il turnover della mielina continua per tutta la vita, anche se nell'anziano si riduce.
Per approfondire vedi #Fisiopatologia
Il paziente con sclerosi multipla presenta dei sintomi particolari, che concernono la sfera visiva, la sfera percettiva e la perdita di forza, con astenia generalizzata.
- sdoppiamento della vista;
- calo visivo improvviso;
- alterazioni dei movimenti oculari;
- formicolii;
- sensazione di intorpidimento degli arti;
- mancanza di sensibilità;
- difficoltà a percepire il caldo e il freddo;
- perdita di forza muscolare;
Per approfondire vedi #Clinica
Inoltre occorre fare il punto della situazione e valutare altre condizioni neurologiche e non, che possono simulare la patologia "sclerosi multipla"
Diverse condizioni possono determinare sofferenza della guaina mielinica delle
strutture nervose e, fra queste patologie, ricordiamo la sclerosi multipla o SM,
che rappresenta la forma più frequente.
Malattie della mielina
Patologie idiopatiche, presumibilmente autoimmuni
Demielinizzazione ricorrente o cronicamente progressiva (sclerosi multipla e sue
varianti)
Demielinizzazione monobasica
Neurite ottica
Mielite trasversa acuta
Encefalo mielite disseminata acuta, leucoencefalopatia emorragica acuta
Forme post-infettive con o senza esantema
Post-vaccinica
Infezioni virali
Leucoencefalopatia multifocale progressiva
Panencefalite
Malattie carenziali
Deficit di vitamina B12
Demielinizzazione del corpo calloso (malattia di Marchiafava e Bignami)
Mielinosi pontina centrale
Patologie anossico-ischemiche
Demielinizzazione cerebrale post-anossica
Encefalopatia ischemica sottocorticale progressiva
Leucodistrofiche
Affezioni primarie della mielina del SNC
Adrenoleucodistrofia
Malattia di Pelizaeus-Merzbacher
Altre malattie (malattia di Alexander, malattia di Canavan)
Mielopatia centrale e periferica
Leucodistrofia metacromatica
Malattia a cellule globoidi
L'encefalo, il nervo ottico e il midollo spinale dei pazienti affetti da SM
sono interessati da aree di demielinizzazione di 1 mm, fino a diversi cm di diametro,
lesioni che iniziano con la flogosi e la presenza di macrofagi che sono necessari
per la realizzazione dei processi di demielinizzazione; seguono poi i linfociti
B e le plasmacellule che circondano i piccoli vasi.
Mancando la mielina si hanno dei danni sulla conduzione degli impulsi nervosi, per cui la conduzione sulle vie sensitive si riduce e la latenza del potenziale evocato visivo (PEV) è l'esame effettuato più di recente. La TAC encefalo mostra la presenza di regioni ipodense nella sostanza bianca dell'encefalo e la Risonanza magnetica documenta lesioni tipiche multifocali, come aree iperintense della sostanza bianca periventricolare, nel corpo calloso, nel cervelletto e nei peduncoli cerebrali.
La SM è una malattia ad eziologia sconosciuta definita da sintomi e segni, a decorso temporale tipico che si caratterizza per aree multiple di infiammazione, demielinizzazione e danno assonale a livello encefalico. I primi sintomi iniziano fra i 15 ed i 50 anni e gli attacchi demielinizzanti si caratterizzano per poussèes, possono associarsi anche a segni clinici di interessamento del SNC. Si parla di flogosi cronica e di infiltrati di cellule infiammatorie perivascolari, costituiti da linfociti e monociti; espressione degli antigeni del complesso di istocompatibilità di classe II sulle cellule coinvolte nelle lesioni; le cellule attivate liberano chemochine, linfochine e monochine, senza l'evidenza di un processo infettivo. Si parla di patogenesi autoimmune per la presenza di anormalità immunologiche sieriche. I pazienti tendono a migliorare con farmaci immunsoppressori e peggiorano con un trattamento a base di interferone gamma che amplifica la risposta immunitaria. Sono implicati nella genesi dei fattori ambientali e genetici. L'incidenza è di 11 casi su 100.000 abitanti, ma il tasso è aumentato nel tempo e la frequenza è maggiore nelle aree temperate.
Non esistono esami bioumorali che possano consentire di fare diagnosi. La diagnosi si effettua con esami strumentali, la risonanza magnetica, le biopsie mirate.
Le donne sono più affette degli uomini e la malattia esordisce tra i 20 ed i 50 anni. Nei pazienti più giovani esordisce con disturbi della vista (ipovisus monoculare), dei fasci piramidali, dei cordoni posteriori del midollo spinale. I pazienti presentano disturbi vescicali (urge incontinence o ritenzione urinaria), paraparesi spastica ingravescente, disturbi della deambulazione e dell'equilibrio. Inoltre compare labilità emotiva e disturbi cognitivi. Si può avere anche aumento della temperatura corporea di 0.5 C°. Via via i disturbi progrediscono, dapprima solo come disturbi sensitivi essendo interessati cordoni posteriori del midollo, ma poi anche disturbi della deambulazione e dell'equilibrio e della vista come diplopia, ipovisus di un occhio ecc. Infine i pazienti con tempo perdono tutte le principali funzioni nervose e finiscono immobili in un letto, dopo 20-25 anni di disturbi vari. La malattia è però imprevedibile.
in sintesi avremo:
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disturbi motori: stanchezza, debolezza soprattutto agli arti inferiori, rigidità
muscolare, spasticità
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disturbi sensitivi: formicolii, intorpidimento della sensazione tattile (parestesia),
dolori muscolari, maggiore sensibilità al calore
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disturbi nella coordinazione: camminata incerta (atassia); vertigini, tremori muscolari
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disturbi vescicali e intestinali: minzione frequente e/o impellente, costipazione,
disturbi sfinterici.
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disturbi della parola e della scrittura, soprattutto nelle fasi avanzate della malattia
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disturbi visivi: visione doppia (diplopia), pallore della metà temporale della papilla.
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disturbi cognitivi, emotivi: deficit di memoria, di concentrazione, di ragionamento.
Nonostante i disturbi, oggi è possibile curarsi ed avere una vita pressoché
normale; l'encefalo è conservato per quanto concerne la capacità di apprendere e
di avere memoria: è possibile studiare, proseguire la propria attività
lavorativa, muoversi, fare sport, coniugarsi ed avere figli. Esistono
programmi di riabilitazione motoria e cure specifiche e la persona con sclerosi
multipla può vivere anche fini a 75-80 anni.
La terapia è atto altamente specialistico stante il rischio di effetti collaterali ed, in genere, si avvale di tutta una serie di specialità farmacologiche che modulano le risposte infiammatorie e riducono, di conseguenza, il danno delle guaine mieliniche, in questo processo degenerativo degli assoni.
Si avvale di terapie fisiche ed a base di farmaci antispastici come il baclofene, agonista del GABA o acido gamma-aminobutirrico, associata a diazepam. Ancora si impiega il dantrolene. L'atassia ed il tremore sono difficili da combattere. La terapia corticosteroidea con metilprednisolone è più indicata rispetto ad ACTH. Il trattamento immunosoppressivo prevede l'impiego degli interferoni, dell'INF- Beta e, più di recente, di molecole specifiche e di terapie biologiche con anticorpi diretti contro le cellule infiammatorie.
Abbiamo tutta una serie di farmaci che consentono di ottenere una vita senza o con meno ricadute o riacuzie.
I farmaci modificanti la sclerosi multipla possono avere i seguenti effetti:
Rallentare il decorso della malattia e della disabilità progressiva che ne
consegue;
Diminuire la frequenza e l'intensità dei cosiddetti attacchi;
Ridurre l'accumulo di lesioni (aree danneggiate) a livello delle fibre nervose
mieliniche dell'encefalo.
Tra questi farmaci, figurano:
Interferone beta (es: Betaferon, Rebif, Avonex, Extavia);
Glatiramer acetato (es: Copaxone); questa specialità, il
glatiramer acetato blocca le cellule immunitarie dannose, dall'altro
promuove l'attività delle cellule immunitarie regolatrici che possono sopprimere
in modo specifico le reazioni infiammatorie nel sistema nervoso centrale.
Fingolimod (es: Gilenya); questa specialità ha un effetto
immunosoppressivo importante che predispone i pazienti a rischio di infezioni,
comprese infezioni opportunistiche che possono essere fatali, e aumenta il
rischio di sviluppare linfomi e altri tumori maligni, in particolare quelli
cutanei. E' controindicato nei pazienti cardiopatici e con aritmie o ischemia
Dimetilfumarato (es: Tecfidera); questo farmaco agisce innescando
l'attivazione della via dell'Nrf-2, un meccanismo di difesa naturale contro
l'infiammazione e lo stress ossidativo. Sarà il terzo farmaco orale per la
sclerosi multipla disponibile in Europa, dopo fingolimod e teriflunomide.
Teriflunomide (es: Aubagio); è un farmaco immunomodulante
caratterizzato da proprietà antinfiammatorie, che inibisce in modo selettivo e
reversibile l'enzima mitocondriale diidroorotato deidrogenasi (DHODH),
necessario per la sintesi "de novo" della pirimidina. Di conseguenza, teriflunomide riduce la proliferazione delle cellule in divisione che
necessitano di tale via metabolica per la sintesi della pirimidina per
espandersi. L'esatto meccanismo con il quale teriflunomide esercita il proprio
effetto terapeutico nella SM non è completamente chiaro, ma è mediato da un
ridotto numero di linfociti.
Per il trattamento della sclerosi multipla sono disponibili anche diversi
anticorpi monoclonali, quali:
Il natalizumab, agisce bloccando la fuoriuscita dei linfociti T
e B dai vasi sanguigni, impedendone l'ingresso nel tessuto nervoso.
L'alemtuzumab, nella forma della sclerosi multipla
recidivante remittente. Espleta la sua azione mediante la
deplezione dei linfociti T e B circolanti che sono ritenuti responsabili del
processo infiammatorio che tipicamente si verifica nella sclerosi multipla.
L'ocrelizumab, nella forma della sclerosi multipla recidivante. Agiscecon un'immunomodulazione effettuata attraverso la riduzione del numero e
della funzionalità di alcune tipologie di cellule B.