da appunti del dott. Claudio Italiano
cfr generalità sulle anemie
Il paziente che presenta anemia, nella pratica di routine di reparto internistico, di solito è:
- una giovane donna con ciclo abbondante, che presenta la forma di anemia sideropenica, cioè con penuria di ferro: la diagnosi è semplice perché presenta all'emocromo un valore di emoglobina intorno a 8 g/dl o meno o poco più, con un volume globulare intorno a 60-70 micron3, VCM (volume corpuscolare medio), vale a dire le dimensioni dei globuli rossi che si presentano più piccoli della norma e l'assetto del ferro è alterato con sideremia e ferritinemia a valore basso. Questo è il classico quadro. Può essere però che le perdite avvengano anche dal tubo digestivo, con sangue occulto positivo (emorroidi, gastriti, diverticoliti, ma in questo caso parliamo in genere di pazienti anziani).
- una persona anziana, che può avere comorbilità, per es. anemia in malata renale, con insufficienza renale cronica e mancata produzione di eritropoietina; per es. è il caso una persona anziana con anemia aplastica, cioè col midollo povero di cellule staminali eritropoietiche, con mielodisplasia, condizione quasi simile in periferia, ma non nel midollo dove ci possono essere blasti che si moltiplicano e distruggono le linee staminali eritrogeniche. Atra causa frequente di anemia è quella del paziente con insufficienza renale cronica e carenza dell'ormone eritropoietina. A questi pazienti vanno aggiunti quelli con perdita acuta emorragica, per via digestiva, per via urinaria e per via ginecologica. Infine nel conto rientrano i soggetti con anemia mediterranea o trait talassemico, portatori sani.
Questo è ciò che vediamo nel 60% dei casi nella normale pratica clinica.
• Gravidanza (2°-3° trimestre)
• Massiva splenomegalia
• Aumento della volemia secondaria a scompenso cardiaco congestizio,
insufficienza renale con oliguria, cirrosi epatica
• Macroglobulinemia di Waldenstròm
• Carenze alimentari di grado severo
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Anemia, microscopy, peripheral smear |
Anemia da ridotta produzione eritrocitaria
Sindromi mielodisplastiche
Anemia aplastica
Aplasia eritroide pura
Neoplasie infiltranti il midollo osseo (anemia mieloftisica)
• insufficienza renale
• malattie endocrine: ipotiroidismo
• anemie diseritropoieriche croniche
patogenesi multipla
• malnutrizione
• anemie delle malattie croniche
• anemie da carenza di ferro
• da difettosa sintesi delle catene globiniche (talassemie)
• atransferrinemia congenita
• da difettosa sintesi dell'anello tetrapirrolico dell'eme (porfirie,
intossicazione da piombo, anemia sidero-blastica congenita)
• da alterazione nella sintesi del DNA (anemie macrocitiche
megaloblastiche)
• deficit di vitamina B12
• deficit di folati
• difetti di membrana (sferocitosi ereditaria, ellissocitosi, acantocitosi,
stomatocitosi ereditaria)
• deficit enzimatici (glucosio 6-fosfato deidrogenasi-G6PD; piruvato chinasi-PK,
porfirie)
• emoglobinopatie
• emoglobinuria parossistica notturna
• meccaniche (emoglobinuria da marcia o degli sportivi, da valvulopatie
cardiache, microangiopatiche)
• chimico-fisiche (sostanze tossiche, veleni, farmaci, ustioni)
• infezioni (batteri, virus, protozoi)
• mediate da anticorpi (anemie emolitiche autoimmuni
da anticorpi caldi o
freddi, malattia emolitica allo immune del neonato, anticorpi anti-farmaco
cross-reagenti con gli eritrociti)
• Ipersplenismo
• Anemia da emorragia acuta
Per quanto attiene gli aspetti di fisiopatologici delle anemie, si ritiene che
questa condizione eziologica possa derivare dall'intervento di uno dei
seguenti fattori:
a) modificazioni del compartimento di cellule staminali multipotenti o "committed"
in senso eritroide
b) modificazioni del microambiente midollare a contatto del quale si svolge il
processo eritropoietico
e) modificazioni dei processi di sintesi dell'emoglobina e/o di proliferazione
e differenziazione dei precursori midollari della serie eritroide ( dalla fase pro-eritroblastica a quella reticolocitaria)
d) modificazioni del processo di emocateresi principalmente a livello
spieno-epatico
e) sviluppo di alterazioni delle pareti vasali conr conseguente iperdistruzione
eritrocitaria; modificazioni vasali possono anche intervenire seguito di
manovre chirurgiche invasive quale posizionamento di valvole cardiache o segmenti
di vasi artificiali.
In molte condizioni anemiche intervengono più fattori, per cui si parla di
anemie su base multifattoriale.
Per quanto concerne gli aspetti morfologici, la recente introduzione di
contatori elettronici di nuova generazione hanno fornito al patologo clinico
nuovi parametri di studio delle cellule ematiche. Particolare rilevanza ha
assunto in quest'ottica il RDV. (Red Distribution Width; ampiezza di
distribuzione dei GR, che corrisponde alla curva di Price Jones dell'epoca pre-automatica che permette di discriminare le anemie microcitiche omogenea (per
es.: talassemie, caratterizzate da MCV ridotto e RDW normale) da quelle
disomogenee (anemie ferro-carenziali, contrassegnate da MCV ridotto o normale e
RDW sensibilmente aumentato). Anche nell'ambito delle anemie da alterata
maturazione nucleare (secondarie a carenza di vitamina B12 o di acido folico
l'indice RDW si è dimostrato più affidabile rispetto all'MCV, nell'identificazione
dell'anemia. Anche la misura diretta della concentrazione emoglobinica
corpuscolare media (CHCM) ha permesso una rivalutazione sostanziale di questo
parametro, ritenuto fino ai primi anni Ottanta di notevole importanza
laboratoristica e recentemente caduto in disuso nella pratica clinica. Ciò si
può spiegare con il fatto che i normali contatori automatici forniscono valori
molto più attendibili di MCH rispetto all'MCHC; di conseguenza la vecchia
classificazione morfologica che suddivideva le anemie in microcitiche
ipocromiche, normocitiche normocromiche e macrocitiche ipercromiche, sulla base
dei valori MCHC e MCV risulta, alla luce delle attuali conoscenze, imprecisa e
poco riproducibile, e va integrata con i valori CHCM e MCH e RDW laddove
disponibili. Essendo però, il CHCM disponibile solamente in alcuni laboratori,
una moderna classificazione su base morfologica deve essere impostata tenendo
conto dei seguenti indici: MCV, MCH e RDW.
Essa viene elaborata in base ai seguenti parametri: MCV, RDW, e MCH, determinati in maniera automatica con i moderni analizzatori ematologici
Beta talassemia minor (eterozigote)
Anemia della malattia cronica
Anemia da carenza di Ferro
Anemia da frammentazione eritrocitaria
Emoglobinopatie
Anemia normocitica omogenea (MCV, MCH e RDW normale)
Anemia da perdite ematiche acute
Sferocitosi ereditaria
Anemia da infiltrazione midollare
Anemia sideropenica in fase precoce
Mielofibrosi idiopatica
Anemia sideroblastica congenita
Anemia aplastica
Macrocitosi su base iatrogena (AZT, idrossiurea ecc)
Anemia da carenza di folati e/o di vitamina B12
Anemia emolitiche autoimmuni
Sindromi mielodisplastiche
Nella pratica clinica, tuttavia, il quadro anatomo-patologico delle anemie dipende dalla entità della perdita
ematica, dalla rapidità con cui essa si è stabilita e dalla sua durata, ed è
anche largamente influenzata dai fattori etiopatogenetici responsabili.
In linea generale nelle anemie acute (soprattutto in quelle post-emorragiche)
prevalgono i fenomeni correlati alla severità della anemizzazione della cute,
delle mucose e degli organi interni, con possibile comparsa di
lesioni da shock a livello soprattutto del rene. Nelle anemie croniche,
oltre allo stato di deplezione della massa eritrocitaria, sono presenti
alterazioni morfologiche conseguenti all'anossia tessutale. Queste alterazioni
consistono soprattutto in fenomeni di steatosi e sono maggiormente evidenti nel
miocardio (ove l'estesa degenerazione delle fibre muscolari può portare al
quadro del cosiddetto cor tigratum), nel fegato (con steatosi in sede
centrolobulare), nel rene (ove la steatosi colpisce elettivamente le cellule
epiteliali dei lobuli contorti prossimali) e nel sistema nervoso centrale
(cellule nervose della corteccia cerebrale e dei gangli della base), organi
tutti le cui cellule sono particolarmente sensibili all'anossia. Alle lesioni
morfologiche anossiche, si aggiungono spesso fenomeni, più o meno intensi, di
emosiderosi quando il quadro dipende da estesa distruzione di eritrociti
(anemie emolitiche), o a seguito di terapie marziali intensive, o di ripetute
trasfusioni sanguigne. I depositi di emosiderina (già apprezzabili
macroscopicamente per il colorito rugginoso che gli organi assumono nei casi di
più vistosa emo-siderosi), hanno sede soprattutto nei macrofagi (del fegato,
della milza, dei linfonodi, del midollo osseo e di altri tessuti); nei casi di
più grave emosiderosi, vengono interessate anche le cellule parenchimali dei
diversi organi (fegato, pancreas, miocardio, etc.) fino a quadri di
siderocromatosi. Il comportamento del midollo osseo dipende dalle sue capacità
di risposta allo stimolo eritropoietinico. Nei casi più frequenti esso va
incontro ad iperplasia, specie a carico della serie rossa, con trasformazione
del midollo grasso in midollo rosso-funzionante (anemie rigenerative); nei casi,
invece, in cui il midollo è incapace di reagire (anemie arigenerative), esso può
apparire di aspetto grasso anche a livello delle ossa spugnose normalmente
provviste di midollo emopoietico (anemie aplastiche). Infine va ricordato
il possibile reperto di focolai emopoietici extramidollari, specie nel fegato,
nella milza e nei linfonodi, in parte a significato compensatorio e di più
frequente riscontro in corso di emoglobinopatie e forme anemiche ad insorgenza
infantile.