In pazienti con coronaropatia possono comparire (o aumentare per frequenza e gravita) episodi anginosi in pazienti con patologia carotidea e comparire senso di stordimento e capogiri
Si
definisce "anemia associata a
malattia renale",
uno stato anemico dovuto ad anemia ipoproliferativa da moderata a grave associata
a nefropatia cronica.
Le anemie ipoproliferative sono associate a:
• Eritrociti normocitici e normocromici
• Risposta reticolocitaria eccessivamente bassa rispetto all'emoglobina (indice
di produzione reticolocitaria <2,5%)
La maggior parte dei pazienti con insufficienza renale cronica va incontro ad anemia; in uno studio, il 45% dei pazienti con livelli sierici di creatinina superiori o uguali a 2 mg/dl aveva un ematocrito inferiore a 36% e nell'8% l'ematocrito era inferiore a 30%. Quasi tutti i pazienti con nefropatia terminale sviluppano anemia
L'insufficienza renale
cronica si correla, di solito, ad anemia. II grado di anemia è correlato
alla gravita dell'insufficienza renale. In certe forme di insufficienza renale,
la correlazione tra anemia e funzionalità renale può essere più debole o più forte.
I pazienti affetti da sindrome uremico-emolitica presentano un marcato aumento dell'eritropoiesi
in risposta all'emolisi, nonostante l'insufficienza renale sia tale da rendere necessaria
la dialisi. La malattia policistica renale si associa a un deficit di eritropoietina
minore rispetto a quello atteso per quel dato livello di insufficienza renale.
I pazienti diabetici hanno una carenza di eritropoietina più grave rispetto a quella
attesa per quel dato livello di insufficienza renale. I pazienti che vengono sottoposti
cronicamente a emodialisi possono sviluppare una carenza di ferro dovuta a perdita
ematica nel corso della dialisi
Diverse caratteristiche contribuiscono all'anemia associata a malattia renale cronica.
I reni malati sono incapaci di produrre quantità adeguate di eritropoietina. Inoltre
vi è una ridotta sopravvivenza degli eritrociti
Altri fattori che contribuiscono in alcune condizioni
- Carenza di ferro (presente nel 25-35% dei pazienti con anemia dovuta a malattie
renali)
- Grave iperparatiroidismo
- Infiammazione cronica
- Tossicità da alluminio
- Carenza di folati
- Ipotiroidismo
Condizioni associate
Condizioni comuni che provocano malattie renali sono il Diabete mellito e le complicanze in corso di Ipertensione
La presentazione dipende dall'età del paziente e dall'adeguatezza dell'apporto
di sangue agli organi critici. Reperti comuni sono rappresentati dalla
stanchezza, debolezza, affanno,
pallore della cute
e delle mucose, pieghe palmari più chiare rispetto alla cute circostante quando
le dita sono distese (ciò riflette una concentrazione dell'emoglobina <8 g/dl),
tachicardia (specialmente durante l'esercizio fisico), battito cardiaco intenso,
polsi periferici forti, murmure sistolico.
In pazienti con coronaropatia possono comparire (o aumentare per frequenza
e gravita) episodi anginosi in pazienti con patologia carotidea e comparire senso
di stordimento e capogiri
Essa va posta con condizioni di anemia provocata da malattie croniche. Gli indici
eritrocitari variano da normocitico normocromico a microcitico ipocromico.
Il ferro sierico, la saturazione e la capacità ferro-legante totale possono essere
normali o ridotti e consentono di orientare il pensiero diagnostico verso forme
di anemia carenziale da perdita o malassorbimento marziale. Il livello di
ferritina sierica può essere normale o aumentato. In caso di elevati valori di ferritinemia
si può pensare a forme arigenerative o a stati infiammatori cronici.
- Carenza di ormoni ipofisari -Malattia di Addison-
- Iperparatiroidismo; -Malnutrizione proteica grave; - Malattia epatica;
-Anemia sideropenica precoce
Richiedere sempre:
- Emocromo completo: gli eritrociti sono tipicamente normocitici e normocromici.
Il numero dei reticolociti è ridotto.
- Esami di laboratorio per l'analisi del ferro: ferro sierico, capacità ferro-legante
totale, saturazione della transferrina, ferritina sierica; possono aiutare a distinguere
l'anemia di origine renale da altre forme di anemia ipoproliferativa. I pazienti
con anemia renale generalmente presentano livelli sierici di ferro, capacità ferro-legante
totale e livelli di ferritina normali. I pazienti sottoposti a emodialisi cronica
sviluppano una carenza di ferro da perdita ematica durante la dialisi. Il Test per
la presenza di sangue occulto nelle feci consente di porre diagnosi differenziale
con forme di anemia da perdita; in questo caso il valore di MCV risulterà ridotto.
I livelli di eritropoietina non vengono generalmente misurati. La terapia non viene
iniziata prima della valutazione dell'eziologia
Capisaldi della terapia nell'insufficienza renale irreversibile comprendono:
• Agenti che stimolano l'eritropoiesi (erythropoiesis stimulating agents,
ESA)
• Trasfusioni di globuli rossi
Le altre cause di anemia dovrebbero essere trattate, quando identificate, prestando
particolare attenzione, in modo da escludere carenze di ferro coesistenti
Eritropoetina alfa
• Dose iniziale: 50-150 U/kg tre volte alla settimana e.v. o s.c.
• Livelli di emoglobina di 10-12 g/dl vengono generalmente raggiunti entro 4-6 settimane
se i livelli di ferro sono adeguati: il 90% dei pazienti risponde
• La dose di mantenimento è calcolata individualmente per ottenere un valore di
emoglobina di 11-12 g/dl. Usare la dose più bassa possibile che consente di mantenere
il livello stabilito di emoglobina per evitare la necessità di trasfusioni. Se il
paziente resta dipendente dalle trasfusioni, cessare la somministrazione di eritropoetina
alfa
Dose iniziale
- 0,45 ng/kg alla settimana e.v. o s.c. oppure 0,75 ng/kg ogni 2 settimane
e.v. o s.c.
La dose di mantenimento è calcolata individualmente per mantenere
un livello di emoglobina di 11-12g/dl
Usare la dose più bassa possibile che consente di mantenere il livello
stabilito di emoglobina per evitare la necessità di trasfusioni. Se il paziente
resta dipendente dalle trasfusioni, cessare la somministrazione di darbepoetina
alfa. Una riduzione del livello di emoglobina nonostante la terapia in genere indica
lo sviluppo di un'infezione o di una deplezione di ferro. Quando interviene un'infezione,
è opportuno interrompere la terapia e ricorrere alle trasfusioni per correggere
l'anemia fino a quando l'infezione non sia stata adeguatamente trattata. Anche la
tossicità da alluminio e l'iperparatiroisirno possono compromettere la risposta
agli ESA. Un piccolo numero di pazienti può sviluppare un'aplasia pura della serie
eritrocitaria mentre assume l'eritropoietina. In genere mediata dallo sviluppo di
anticorpi anti-eritropoietina, che neutralizzano sia l'ormone endogeno sia quello
terapeutico. L'uso di agenti immunosoppressori (per es., rituximab) può eliminare
gli anticorpi e ripristinare la risposta
La soglia per la trasfusione dovrebbe variare a seconda dei sintomi del paziente.
Pazienti senza gravi malattie cardiovascolari/polmonari in genere possono tollerare
livelli di emoglobina anche fino a 8 g/dl. Nei pazienti con maggiore compromissione
delle funzioni fisiologiche può essere necessario mantenere l'emoglobina a livelli
superiori a 11 g/dl. Una normale sacca di globuli rossi aumenta il livello
di emoglobina di 1 g/dl . L'uso di trasfusioni per mantenere livelli normali
di emoglobina è stato associato a un aumento di morbilità e mortalità, specialmente
nei reparti di terapia intensiva. In assenza di ipossia tissutale documentata,
è preferibile un approccio conservativo all'uso di trasfusioni
Occorre eseguire periodicamente un emocromo completo per valutare la necessità
di una terapia e l'eventuale risposta. Una riduzione del livello di emoglobina
nonostante la terapia con ESA generalmente indica lo sviluppo di un'infezione o
di una deplezione di ferro. Una risposta inadeguata alla stimolazione dell'eritropoiesi
in un paziente a cui è stato somministrato ferro dovrebbe indurre a prendere immediatamente
in considerazione altre cause di anemia, come iperparatiroidismo, tossicità da
alluminio, emorragia cronica, carenza di vitamina B12; e folato o sviluppo di anticorpi
che neutralizzano l'eritropoietina. Si dovrebbe controllare che nei pazienti
con malattie cardiovascolari preesistenti non vi siano cambiamenti della frequenza
degli attacchi anginosi o degli episodi di sensazione di stordimento
• L'anemia di origine renale non trattata può portare a:
insufficienza cardiaca congestizia;
Angina;
calo delle capacità cognitive e dell'acutezza mentale; alterazione dei
cicli mestruali; Alterazione della risposta
immunitaria; possibile ruolo nel ritardo della crescita e nella riduzione della
performance intellettuale in pazienti pediatrici
L'impiego di eritropoetina può determinare ipertensione ed eventi trombotici, raramente
uno sviluppo di aplasia pura della serie rossa da anticorpi anti-eritropoietina
L'suo di emotrasfusioni espone il paziente ad infezioni virali (oggi assai rare)
ed a sovraccarico di ferro
Pazienti trattati con eritropoietina
Livelli di emoglobina di 11-12 g/dl vengono generalmente raggiunti entro 4-e settimane
di trattamento con agenti stimolanti l'eritropoiesi se i livelli di ferro sono adeguati.
Il 90% dei pazienti risponde al trattamento. Nei pazienti con malattia renale
cronica, regimi di trattamento con dosi sovra-terapeutiche di ESA sono associati
a un eccesso di mortalità per complicanze
oppure cfr indice di ematologia