da appunti personali del dott. Claudio Italiano
(cfr generalità sulle
anemie) (vedi anche
microcitemie).
Classicamente le anemie da carenza di vitamina B12 si presentano in soggetti che per ragioni di credo religioso, per es. i vegani, non assumono carne, latte, uova ecc., alimenti che sappiamo contengono in gran copia la vitamina B12. I sintomi che ne derivano sono di 2 tipi: a) grave anemia caranziale megaloblastica, cioè con globuli rossi molto grandi, che all'emocromo hanno un valore di MCV (volume corpuscolare medio) di 90-95 micron cubi, emoglobina in grammi ridotta o HGB inferiore a 8 g/dl; b) segni neurologici come disestesie, alterazioni tattili e vibratorie alterate, per es. sensazione di avere le gambe "di sughero".
WBC, che significa globuli bianchi, nel nostro esempio sono 6.080 perchè si moltiplica
il valore x 1000 e nella colonna a fianco leggi i valori nella norma tra 4000 e
10.000. Poi leggi i Globuli rossi, nel caso nostro sono 4,59 che moltiplico x
1.000.000, quindi 4.590.000, quindi leggo il valore più importante, il contenuto in emoglobina in grammi per
decilitro, qui 13,30 grammi per decilitro (si tratta di una mia paziente), l'ematocrito, cioè la quota corpuscolata
rispetto a quella liquida, e quindi il nostro famoso valore MCV, cioè il volume
del globulo rosso, che in questo cao è 84.70, quindi nella norma. Se viceversa
questo valore è alto, allora si parla di anemie macrocitiche o
megaloblastiche. E' chiaro che nel caso di un'anemia grave il valore
dell'emoglobina in g/dl sarà molto basso, per es. 7-8 g/dl. Una delle condizioni anemiche che più di frequente si riscontra
in medicina interna è l'anemia megaloblastica. Come sappiamo, per parlare di anemia,
dobbiamo avere una quantità di emoglobina in grammi ridotta, in genere sotto 9,5
grammi/dl, e, se andiamo ad osservare, il volume corpuscolare del globulo
rosso o MCV (cfr immagine dell'emocromo) sapremo distinguere le forme
microcitiche
da quelle megaloblastiche, controllando appunto dall'indagine emocromo i valori
in micron cubi delle cellule, che nel nostro caso sono sempre superiore a 100 micron
cubi. Questa forma caratterizzata dalla presenza nel midollo ed a volte anche
nel circolo sanguigno, di megaloblasti abnormi, cioè di cellule derivate dagli eritroblasti,
ossia i precursori degli eritrociti che hanno dimensioni notevole per un difetto
che deriva dalla mancanza di vitamina B12 (introdotta con la
dieta e contenuta nelle proteine animali, nella carne,
pesce, uova, latte, e in piccole quantità con i vegetali. ) e di acido folico, ma
queste ultime forme sono più evidenti nel paziente dedito all'alcool.
Tale vitamina è assorbita nell'ileo terminale, per cui nel
morbo
di Crohn si puô avere alterazione del suo assorbimento e lo stesso nella
gastrite atrofica, dove è risaputo che il fattore di
Castle è alla base del suo assorbimento. La cellula, cioè, si accresce senza perô
dividersi ed il nucleo assume grandi dimensioni. L'acido folico è essenziale nella
sintesi della metionina, un aminoacido importante per la sintesi dei globuli rossi
e nella gravidanza il suo valore puô abbassarsi, e lo stesso dicasi per la vitamina
B12.
Le alterazioni megaloblastiche sono dovute quindi ad alterazioni
della sintesi del DNA, mentre la sintesi dell'RNA continua, dando luogo a un aumento
della massa e della maturazione del citoplasma, ma non del nucleo della cellula.
Il megaloblasto resta nel midollo osseo dove si determina una eritropoiesi inefficace
perché la cellula si rompe e muore liberando bilirubina
indiretta ed incrementando la quota di acido urico nel sangue. Ma la carenza di
vitamina B12 è responsabile anche di danneggiamento nella sintesi di altre linee
cellulari del midollo osseo emopoietico, in particolare della sintesi dei trombociti
(trombocitopenia) e dei leucociti, con leucopenia e modifiche nella segmentazione
dei granulociti neutrofili, che risultano ipersegmentati, sempre per causa della
eritropoiesi inefficace.
Esse dipendono da:
-anemie da carenza di acido folico, ma sarebbe più corretto definirle macrocitiche;
-anemie da carenza di vitamina B12, che a loro volta si dividono in anemie perniciosa
ed altre forme di carenza di vitamina B12, in genere da farmaci che interferiscono
nella utilizzazione dell'acido folico, per esempio i citotossici, antitumorali,
analoghi delle purine e delle pirimidine che costituiscono per così dire i "mattoni"
del DNA o da farmaci immunosoppressori. In alcuni casi il malassorbimento da
vitamina B12 dipende dalla mancanza del fattore di Castle che consente a livello
ileale il suo assorbimento, vedi M. di Addison-Biermer, a seguire.
-Sindrome di Guglielmo, che è considerata una mielodisplasia che muta in
una forma di
leucemia mieloide acuta. Il chiarimento dell'eziologia e della fisiopatologia
è di importanza cruciale nell'anemia megaloblastica.
b) malassorbimento
per deficit del fattore intrinseco gastrico, gastrectomia, per es.
per sleeve
gastrectomy,
c) malattie dell'ileo terminale, come
ileite, sprue tropicale, resezione intestinale, carcinomi;
o poliposi gastrica, atrofia della mucosa gastrica per
gastrite
cronica,
d) parassitosi, cestodi, parassiti del pesce, batteri intestinali e farmaci, ac. paraimmosalicilico.
e) sono secondarie a carenza di B12 se la vitamina non viene introdotta con la dieta (anemia dei vegetariani ed anemia megaloblastica del lattante
La cobalamina è situata in un anello tetrapirrolico come l'eme, però non può essere
sintetizzata e si trova nelle carni e nei formaggi. Il fabbisogno è di 2,5 microgramm/die;
durante la digestione vi è una glicoproteine vettrice R che la veicola nello stomaco;
il fattore intrinseco, prodotto nello stomaco, di peso 50 kDa, dalle
cellule parietali dello stomaco, consente l'assorbimento della B12 nell'ileo terminale,
dove il complesso F.Intrinseco+Vit.B12 è internalizzato e la vitamina assorbita.
Il ruolo della vit B12 risiede nel suo ruolo di costituzione degli enzimi cobalaminici
che intervengono nel trasferimento di gruppi metilici al 5 metil
tetraidrofolato
fino alla formazione di 5,10 metil tetraidrofolato. Per cui nelle terapie prima
occorre somminitrare Vit. B12 e poi anche acido folico; infatti entrambe le due
vitamine intervengono in reazioni enzimatiche per la sintesi degli acidi nucleici
(DNA), e quindi per il ricambio dei tessuti, ripristino delle strutture del Sistema
Nervoso Centrale.
Anemia perniciosa o M. di Addison-Biermer, dovuta appunto alla carenza del cosiddetto fattore intrinseco, prodotto a livello antrale che consente l'assorbimento della vitamina. Esso è deficitario nella gastrite cronica atrofica.Compare astenia, senso di peso epigastrico (dolore) post-prandiale, saltuaria diarrea, sensazioni urenti alla lingua (glossite di Hunter), disturbi neurologici dovuti a demielinizzazione con degenerazione assonica ; i disturbi vanno dalle parestesie, difficoltà ad afferrare gli oggetti o a camminare o psichici come apatia, diminuizione della memoria, depressione, demenza e psicosi.
b)Test di Schilling: si effettua per studiare la patogenesi; si somministra una dose di cobalamina radioattiva per os e si ricerca la quota di radioattività escreta con le urine delle 24 ore; se c'è stato malassorbimento nelle urine non si trova radioattività; si aggiunge a questo punto il Fattore intrinseco+ vit. B12 e si ripete l'operazione; in questo caso o l'assorbimento è avvenuto e dunque la ragione della carenza di Vit. B12 risiedeva nella carenza di Fattore intrinseco, oppure l'assorbimento non è avvenuto per altre cause che vanno individuate per es. nella sindrome dell'ansa stagnante, nella contaminazione batterica.
c) dosare i valori della cobalamina che nel siero si attestano tra 200 -900 pg/ml; valori inferiori a 100 pg/ml indicano deficienze degne di nota e dell'acido folico;
La diagnosi di pone dopo il dosaggio delle vitamine B12 e folati; una volta escluso il deficit della Vit B12 perchè la somministrazione di folati può peggiorare il quadro! Una dieta normale contenente acido folico non può causare questa affezione che, invece, è propria dell'alcolista, del morbo celiaco, nella steatorrea idiopatica, nell'emodializzato, nelle anemie emolitiche croniche.
Cause dell'anemia macrocitica :
a) insufficiente apporto alimentare che però è raro perchè la vitamina è contenuta negli ortaggi, in pratica nelle foglie della lattuga e negli ortaggi in genere;
b) etilismo, per atrofia della mucosa gastrica, condizione assai frequente;
c) aumentato fabbisogno: gravidanza, allattamento, accrescimento, neoplasie, malattie croniche desquamanti della cute, emodialisi;
d) sindromi da malassorbimento, sprue tropicale e non tropicale
e) farmaci, barbiturici, etanolo, metotrexato, azatioprina, idrossiure, dunque in corso di terapia neoplastiche
I folati intervengono quali coenzimi nel trasferimento di unità di carbonio sotto forma di gruppi metilici, la cui fonte è la serina. Esempio: la sintesi delle purine.
Occorre, infatti, prestare attenzione a quadri che si correlano con condizioni di
Anemie refrattarie, come quelle
condizioni appresso elencate:
-Anemia refrattaria (AR): blasti periferici <1%, blasti midollari
<5%
- Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (ARSA): blasti periferici <1%,
blasti midollari <5%, sideroblasti ad anello nel midollo >15%
- Anemia refrattaria con eccesso di blasti (AREB): blasti periferici <5%, blasti
midollari <20%
- Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione (AREBt): blasti
periferici >5%, blasti midollari <30%
- Leucemia mielomonocitica cronica (LMMoC): i monociti del sangue in questo tipo
di mielodisplasia devono essere superiori a 1000/mL.
Un tempo queste forme erano definite come anemie aplastica o arigenerativa,
esse si caratterizzano per pancitopenia o depressione
della serie rossa e/o bianca e/o piastrinica. Può verificarsi quale reazione tossica
a diverse sostanze chimiche, a medicamenti (benzoli, arsenobenzoli, anticonvulsivanti,
chinino, piramidone, coloranti per capelli, chemioterapici ed antiblastici, radiazioni
ionizzanti, raggi X).
Al laboratorio riscontro di emazie <1.000.000, globuli bianchi sotto 2000/mmcubo,
neutropenia e linfocitosi relativa; compaiono febbre, e fatti settici concomitanti.
Possono aversi dei globuli rossi macrocitici.
Aplasia pura della serie rossa. Si associa a tumori timici nel 30-50% degli
adulti. Sono stati descritti anticorpi anti-precursori dei globuli rossi.
Anemie mielodisplastiche. Le anemie mielodisplastiche dette anemie refrattaria
con eccesso di blasti, preleucemia, sindrome dismielopoietica o mielosi eritremica
cronica, hanno in comune una primitiva anormalità del midollo con disordine e maturazione
ed insufficienza a produrre un adeguato numero di globuli rossi maturi.
Non esiste una terapia unica per tutte le anemie. Nelle forme macrocitiche e/o megaloblastiche si somministrano Vit B12 ( 1000 gamma/die per brevi periodi) ed acido folico (1-5 mg/die). Occorre in genere si inizia con piccolo dosaggio, per es. vitamina B12 intramuscolare 1000 milligrammi/die, per 7 gg, poi 1 fiala im da 1000 una volta la settimana, controllando l'emocromo. Si osserva la comparsa o meno dei reticolociti, che sono espressione della rigenerazione di globuli rossi giovani. Il ferro è sconsigliato nelle forme emolitiche. Ricordiamoci, e lo ribadiamo, che alcune forme di anemie megaloblastiche in realtà sono delle anemie mielodisplastiche, come dicevamo prima, per cui la visita presso lo specialista ematologo ed eventuali indagini quali il puntato sternale per lo studio delle cellule del midollo osseo sono sempre indicate. Buona pratica - infine - è somministrare a seguire dalla vitamina B12, anche i folati. Infine è indispensabile procedere con controllo endoscopico della mucosa dello stomaco ed escludere sempre cancro dello stomaco.